多科室聯(lián)合護(hù)理查房在心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后多器官功能衰竭患者的應(yīng)用

摘要：總結(jié)采用多科室聯(lián)合護(hù)理查房在1例心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后多器官功能衰竭患者的應(yīng)用。針對(duì)性提出護(hù)理措施，護(hù)理要點(diǎn)包括：合適體位、重視各種管道護(hù)理、提高皮膚護(hù)理技巧、有效監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、協(xié)助做好相關(guān)檢查等。患者入院后第7 d由于病情危重多器官功能衰竭死亡。患者在院期間得到精心護(hù)理，未發(fā)生護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：多科室聯(lián)合護(hù)理；心肺復(fù)蘇術(shù)；多器官功能衰竭；應(yīng)用

護(hù)理查房是護(hù)理實(shí)踐中評(píng)價(jià)護(hù)理措施實(shí)施效果的主要方法，也是理論指導(dǎo)實(shí)踐，提高護(hù)理專業(yè)水平，提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段之一。傳統(tǒng)的護(hù)理查房一般由患者所在科室單獨(dú)完成，但在危重患者的護(hù)理過(guò)程中，會(huì)涉及到多個(gè)科室，需要相關(guān)科室之間協(xié)調(diào)合作[1]。2015年4月，我院收治1例心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后多器官功能衰竭患者，患者存在多學(xué)科護(hù)理問(wèn)題，護(hù)理部組織多科室聯(lián)合對(duì)該患者進(jìn)行床邊護(hù)理查房，針對(duì)性指出護(hù)理問(wèn)題，提出相關(guān)的各項(xiàng)護(hù)理措施，并得到有效實(shí)施。現(xiàn)將多科室聯(lián)合查房過(guò)程及對(duì)該患者實(shí)施的護(hù)理措施報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，28歲，因“胸悶2 d，腹痛1 d”于2015年3月31日門診就診，行腹部B超提示膽囊結(jié)石、血象升高，考慮腹痛查因，予禁飲、禁食、解痙、抑酸、抗感染等治療后患者腹痛緩解。4月2日上午8∶00患者感胸悶加重，呼吸急促、急查血?dú)夥治鎏崾劲蛐秃粑ソ摺⒏哜浹Y，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。于10∶08患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙、面色紫紺，立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。于11∶30分出現(xiàn)心臟驟停，立即給予胸外心臟按壓、多巴胺升壓、靜滴碳酸氫鈉、電除顫等對(duì)癥處理后，患者逐漸恢復(fù)自主呼吸及心跳。為進(jìn)一步診治，以“呼吸衰竭”收入院。入院初步診斷：心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后、急性呼吸衰竭、高鉀血癥、高乳酸血癥、休克查因、肺炎、膽石癥并感染、腎功能損害、陰囊炎、脂肪肝、壓瘡。

入院后予呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化治療等對(duì)癥支持治療。經(jīng)治療后患者病情仍繼續(xù)加重，多次血?dú)夥治鼍崾綪O2在60 mmHg以下，氧合指數(shù)在60以下，指脈氧在85以下。于2015年4月9日9∶42患者家屬簽字放棄治療，要求停止使用呼吸機(jī)輔助呼吸、停用藥物等治療，放棄胸外心臟按壓、電除顫等搶救措施后，患者呼吸、血壓、心率進(jìn)行性下降，至10∶11，患者心率下降為0，雙側(cè)瞳孔散大至邊緣，對(duì)光反射消失、心電圖提示為直線，予宣布臨床死亡。患者家屬對(duì)治療工作表示理解，對(duì)搶救過(guò)程無(wú)異議。

2 護(hù)理

2.1多科室聯(lián)合護(hù)理查房的應(yīng)用 該患者入院后，急診重癥病房護(hù)士長(zhǎng)立即向護(hù)理部匯報(bào)此例患者病情，護(hù)理部即派出主管該病區(qū)的護(hù)理部副主任到科室了解查看相關(guān)情況。經(jīng)查看患者后認(rèn)為此例患者病情危重，涉及到多器官多系統(tǒng)的問(wèn)題，護(hù)理問(wèn)題復(fù)雜，需要相關(guān)科室護(hù)理專家共同討論，決定行多科室聯(lián)合護(hù)理查房，并采用床邊查房再討論的查房方式。

護(hù)理部組織了包括護(hù)理部、急診重癥病房、重癥病區(qū)、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科、傷口治療師在內(nèi)的護(hù)理專家聯(lián)合護(hù)理查房。查房過(guò)程首先由患者所在病區(qū)的急診重癥病房護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)患者病情與目前主要的治療措施，隨后聯(lián)合護(hù)理查房小組成員到病床查看患者，了解患者情況以及急待解決的護(hù)理問(wèn)題，并深入討論。

查房過(guò)程認(rèn)為，該患者神志昏迷，使用呼吸機(jī)輔助呼吸，行床邊血液透析，使用血管活性藥物維持血壓等治療措施，患者特肥胖體型（體重超過(guò)150 kg），全身重度水腫及皮膚褶皺處有散在破潰，陰囊糜爛，骶尾部不可分期壓瘡，對(duì)此病情危重患者的護(hù)理提出了更高的要求。經(jīng)過(guò)討論提出了包括改善患者體位、重視各種管道護(hù)理、提高皮膚護(hù)理技巧、有效監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、協(xié)助做好相關(guān)檢查等一系列護(hù)理問(wèn)題與相關(guān)護(hù)理措施。

2.2護(hù)理措施

2.2.1加強(qiáng)體位護(hù)理 患者昏迷，不能自主翻身，且全身重度水腫，骶尾部有壓瘡，給患者睡氣墊床。氣墊床可以通過(guò)規(guī)律循環(huán)、交替充放氣的方式，不斷改變患者受壓部位的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間[2]。保持床單清潔、干燥和平整，任何皺褶都會(huì)增加皮膚局部的壓力，該患者皮膚重度水腫時(shí)更容易導(dǎo)致皮膚破潰的發(fā)生。建立床頭翻身卡，翻身1次/h，翻身時(shí)避免使用推、拉、拖等動(dòng)作，側(cè)臥位在背部使用枕頭進(jìn)行支撐。患者肢體保持功能位，兩膝蓋之間騎跨一個(gè)軟枕頭，兩踝部使用踝腳圈墊抬高，避免受壓。

2.2.2重視各種管道護(hù)理 患者留置有氣管插管、胃管、尿管、血液透析的管道，同時(shí)每天有多條輸液管、輸血管、靜脈泵靜注管道等。注意做好標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格交接班。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是ICU患者處于機(jī)械通氣狀態(tài)下最易發(fā)生的院內(nèi)感染性疾病之一[3]，口咽部細(xì)菌的下移擴(kuò)散，已成為發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最主要的因素[4]。對(duì)該例患者，加強(qiáng)聲門下分泌物的吸引，吸痰完畢，予純氧吸入2 min，并密切監(jiān)測(cè)囊內(nèi)壓力，使其壓力維持在20～30 cmH2O，并做好囊內(nèi)壓測(cè)量記錄。保持胃管、尿管引流通暢，在對(duì)患者翻身時(shí)注意觀察有無(wú)折疊。輸注晶體、膠體的輸液管道分別做好標(biāo)記，輸注不同液體時(shí)注意觀察有無(wú)配伍禁忌。

2.2.3提高皮膚護(hù)理技巧 皮膚護(hù)理是該患者臥床期間的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容之一。該患者特肥胖體型（體重超過(guò)150 kg），全身重度水腫及皮膚褶皺處有散在破潰，陰囊糜爛，骶尾部不可分期壓瘡。根據(jù)患者情況翻身時(shí)采用軸線翻身，由于患者較重，翻身時(shí)2～4名護(hù)士同時(shí)協(xié)助。使用軟毛巾墊在腰背部及臀部，吸收汗液，保持床鋪柔軟清潔，衣服潮濕后立即更換，保持干燥。患者重度水腫，手腳皮膚透亮，皮膚抵抗力下降，注意觀察有無(wú)皮膚破潰發(fā)生。陰囊糜爛，采用洗必泰液對(duì)陰囊清洗，注意動(dòng)作輕柔，3次/d，清洗后擦干。骶尾部壓瘡使用拜爾坦泡沫敷料減壓以保護(hù)受壓部位。每天評(píng)估一次壓瘡情況，針對(duì)性進(jìn)行壓瘡護(hù)理。注意患者口腔清潔，防止口腔感染，給予口腔護(hù)理3次/d。

2.2.4有效監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué) 患者特級(jí)護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)和呼吸機(jī)輔助呼吸，注意觀察并盡量維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。該患者雖然經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇搶救成功，但入院時(shí)血壓為70/34 mmHg，且一直不平穩(wěn)，使用多巴胺、去甲腎上腺素等逐步升高并維持血壓，該患者第二天起血壓基本能維持在正常范圍。注意監(jiān)測(cè)心率、血壓的動(dòng)態(tài)變化，測(cè)量血壓10 min/次，血壓變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行測(cè)量。同時(shí)注意觀察患者口唇、四肢有無(wú)紫紺現(xiàn)象，末梢紫紺是血流量不足，血氧含量降低的體征之一。

2.2.5重視患者出入量的監(jiān)測(cè) 該患者入院后查血鉀5.61 mmol/L，血肌酐升高、尿量偏少，給予床邊血液透析治療。注意觀察并保持患者出入量的平衡，準(zhǔn)確記錄患者輸液過(guò)程中每瓶液體的量，靜脈注射藥物的入量，每小時(shí)準(zhǔn)確記錄尿量。患者每天進(jìn)行床邊血壓透析，同時(shí)需要記錄患者每天的超濾液的量。盡量保持每天的入量與出量的基本平衡。注意觀察患者有無(wú)排便，注意觀察排便的量、顏色、氣味，觀察有無(wú)消化道出血的發(fā)生。該患者入院第5 d排便一次，黃色，量約50 g。患者每天的液體入量、尿量、超濾液量、排便量除了在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄外，需每天統(tǒng)計(jì)總量記錄于體溫單上。

2.2.6協(xié)助做好相關(guān)檢查 該患者病情危重，治療復(fù)雜，需要每天反復(fù)多次采血檢查血常規(guī)、凝血時(shí)間、肝功能、腎功能、心肌酶譜、血?dú)夥治龅龋瑫r(shí)由于患者重度肥胖，四肢血管難以觸及，安排由病區(qū)中臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行特級(jí)護(hù)理，以減少穿刺的次數(shù)。患者同時(shí)需要多次檢查尿常規(guī)、床邊胸片等，注意留置標(biāo)本的準(zhǔn)確性，并避免交叉感染的發(fā)生，協(xié)助放射科醫(yī)生做好患者拍片的體位擺置等工作。

3 結(jié)論

在本例危重患者的個(gè)案護(hù)理過(guò)程中，多科室聯(lián)合護(hù)理查房能讓護(hù)理人員在組織之下集思廣益，運(yùn)用個(gè)人掌握的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行討論，在危急重癥患者的救治過(guò)程能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題并針對(duì)性提出護(hù)理措施。通過(guò)實(shí)施多科室聯(lián)合查房的模式，有利于解決危急重癥患者護(hù)理中的難點(diǎn)與重點(diǎn)，并加強(qiáng)了多科室之間的協(xié)作交流，鍛煉了護(hù)理人員的思考能力與交流能力，鞏固了專業(yè)素養(yǎng)。本次多科室聯(lián)合護(hù)理查房的有效實(shí)踐，為今后開(kāi)展提供多科室聯(lián)合護(hù)理查房的常態(tài)化，多個(gè)病種的聯(lián)合護(hù)理查房提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧