循證護理在食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥管理中的應(yīng)用

摘要：目的 討論應(yīng)用循證護理對食管癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)的管理效果。方法 對136 例食管癌術(shù)后患者行腸內(nèi)營養(yǎng)的病例隨機分為實驗組（循證護理組）和對照組（非循證護理組）各68 例，實驗組采用系統(tǒng)的循證護理方法，對照組實施常規(guī)護理。觀察兩組患者腸內(nèi)營養(yǎng)的效果。結(jié)果 循證護理組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于非循證護理組，兩組差異有顯著意義（P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用循證護理能提高食管癌術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理的質(zhì)量，加速患者術(shù)后身體的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：循證護理；食管癌術(shù)后；腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥管理

Abstract：Objective Discuss the application of evidence-based nursing of Enteral nutrition in postoperative patients with esophageal cancer management. Methods 136 cases of postoperative Enteral nutrition in patients with esophageal cancer cases were randomly divided into two groups （eBn）， and a control group （non-evidence-based care group） in 68 cases . Experimental system of evidence-based nursing， Control group received routine care. Observe the effect of Enteral nutrition between two groups . Observe the effect of Enteral nutrition between two groups . Results Evidence-based care team significantly lower incidence of complications of Enteral nutrition group of evidence-based nursing， Difference between the two groups was significant （P﹤ 0.05）. Conclusion Application of evidence-based nursing to improve the quality of management of postoperative Enteral nutrition in patients with esophageal cancer， accelerated postoperative rehabilitation of the body.

Key words：Evdence-based nursing； After resection of esophageal Carcinoma； Enteral nutrition； Management of complications

循證護理是一種新的臨床護理理念，是伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而迅速發(fā)展起來的護理方法。它以證據(jù)為基礎(chǔ)，批判地接受現(xiàn)有的專業(yè)知識并將其轉(zhuǎn)化為可應(yīng)用于臨床實踐的依據(jù)，減少護理工作的易變性，使以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護理向以科學(xué)為基礎(chǔ)的有證可循的現(xiàn)代護理發(fā)展，其核心就是運用最可靠的科學(xué)依據(jù)為患者服務(wù)[1]。食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持越來越廣的應(yīng)用與臨床，但在腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中也容易并發(fā)一些不良反應(yīng)。為了提高食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的質(zhì)量，筆者將循證護理應(yīng)用于腸內(nèi)營養(yǎng)管理過程中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015 年4月～10 月對136 例食管癌術(shù)后經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者隨機分為實驗組和對照組，各68例，兩組年齡、性別、體質(zhì)等方面無明顯差異。實驗組進行循證護理，對照組實施非循證護理，觀察兩組患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)后的效果。

1.2循證護理程序及實踐 由護士長（本科學(xué)歷）和2 名組員（學(xué)歷均為大專以上，工作10年以上）組成循證護理小組，均接受過循證護理知識培訓(xùn)，掌握了有效的循證護理方法。

1.2.1胃腸道反應(yīng) 提出問題：食管癌術(shù)后行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者剛開始時出現(xiàn)腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等。

循證支持：出現(xiàn)上述癥狀可能原因有：營養(yǎng)液不恰當(dāng)?shù)呐浞健⒉荒褪苋樘腔蜉斪I養(yǎng)液的速度、濃度、溫度不合適、營養(yǎng)液被污染或與患者低蛋白血癥導(dǎo)致腸黏膜水腫等有關(guān)，發(fā)生便秘原因與患者年齡偏大、身體虛弱、長期臥床以及手術(shù)麻醉導(dǎo)致腸蠕動減弱有關(guān)。

護理干預(yù)：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇，根據(jù)食管癌術(shù)后患者的胃腸功能來選擇合適的營養(yǎng)液，同時也要考慮患者的經(jīng)濟條件，經(jīng)濟條件差的，可以選擇粉劑自行配制，配制時要求嚴格無菌操作，配制后置冰箱內(nèi)冷藏保存，24h 內(nèi)使用，24h后重新配備。輸注營養(yǎng)液時要注意循序漸進，速度由慢到快，濃度由低到高，容量由少到多，用加熱器將溫度控制在37℃左右，沒有加熱器的，可將輸注管通過熱水袋以達到加熱的目的。在輸注營養(yǎng)液時要嚴密觀察患者胃腸道的反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀，則要及時調(diào)整營養(yǎng)液的濃度、量和速度。便秘者，幫助其勤翻身拍背和活動四肢，順時針沿著結(jié)腸方向按摩腹部，患者排便時幫助遮擋，協(xié)助床上排便，2～3d無大便應(yīng)及時通知醫(yī)生行通便處理。出現(xiàn)腹瀉時，應(yīng)密切觀察大便的量、性狀，并留取標(biāo)本送檢，同時做好肛門護理。觀察營養(yǎng)液有無被污染。為預(yù)防腹脹和便秘可選用含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，比如能全力，由于內(nèi)含豐富的大豆多糖纖維，經(jīng)臨床驗證能有效控制便秘和腹瀉的發(fā)生。

1.2.2營養(yǎng)失調(diào) 提出問題：機體因胃腸功能紊亂致營養(yǎng)失調(diào)，表現(xiàn)為低于機體需要量。循證支持：機體消化吸收功能障礙。

護理干預(yù)：評估患者病情和營養(yǎng)狀況，準(zhǔn)確記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)的注入量，向其宣傳營養(yǎng)知識，鼓勵并協(xié)助患者多翻身，注入食物后保持半臥位以促進營養(yǎng)液的排空與吸收，定期測量體重，并做好記錄，注意監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)的變化情況。

1.2.3十二指腸營養(yǎng)管易位和堵塞 提出問題：十二指腸營養(yǎng)管固定不牢固導(dǎo)致易位，營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)堵塞現(xiàn)象。

循證支持：十二指腸營養(yǎng)管固定不牢，十二指腸管會滑出。在管飼過程中，導(dǎo)管堵塞是常見的機械性并發(fā)癥之一[2-3]，且不易處置，可能耽誤患者的營養(yǎng)治療。經(jīng)管道給藥或沖洗不充分、營養(yǎng)液過于粘稠、輸入速度過慢等容易引起管道堵塞。

護理干預(yù)：固定十二指腸營養(yǎng)管要用布制或綢制膠布，千萬不能用紙制膠布，不能和胃管一并固定，隨時防止膠布被浸濕。避免扭曲、折疊，每天輸注前要常規(guī)檢查管道是否有易位，密切觀察體外十二指腸營養(yǎng)管的長度。發(fā)生嘔吐、強烈咳嗽等現(xiàn)象時應(yīng)及時尋找原因，及時發(fā)現(xiàn)有誤管道異位。營養(yǎng)液要搖勻，輸注期間加強巡視。碾碎的藥物不能混入營養(yǎng)液中一并輸入，應(yīng)單獨用空針灌入。定時用溫開水或生理鹽水沖洗管道，尤其是輸注較黏稠、含膳食纖維多的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑時，應(yīng)及時沖洗防止堵塞。條件好的可用營養(yǎng)泵勻速泵入，泵完后務(wù)必要用溫開水沖洗管道，保證管內(nèi)無營養(yǎng)液的殘留。

1.2.4口腔感染 提出問題：未經(jīng)口進食，不及時行口腔護理容易引發(fā)口腔感染。

循證支持：較長時間的禁食、留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管的刺激。

護理干預(yù)：密切觀察并記錄口腔黏膜的情況，向患者及家屬講述口腔感染的危害性，比如口腔感染可導(dǎo)致呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，延緩機體的康復(fù)等，使其能積極配合實施口腔護理。口唇干裂者，涂石蠟油保護。長期留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管的患者，液體石蠟的充分潤滑，可減輕胃管和十二指腸營養(yǎng)管對局部黏膜的壓迫粘連，避免潰瘍的發(fā)生[4]。

1.2.5焦慮消極心理 提出問題：此類患者生活質(zhì)量差，易產(chǎn)生焦慮消極心理。

循證支持：我院地處偏遠的二線城市，大多數(shù)患者經(jīng)濟條件并不寬裕，營養(yǎng)支持需要的費用又相對較高，食管癌的治療時間長，腸內(nèi)營養(yǎng)的初期患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，這些因素都容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)負性心理。

護理干預(yù)：營養(yǎng)支持前告訴患者及其家屬營養(yǎng)支持的必要性和重要性、輸注時的注意事項等；解釋腸內(nèi)營養(yǎng)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施；多與患者溝通，仔細觀察患者病情及情緒的變化；指導(dǎo)家屬做好配合，予以患者心理支持和鼓勵，幫助其積極配合，以順利完成營養(yǎng)支持治療。

1.2.6誤吸、反流 提出問題：吞咽咳嗽反射減弱者、胃排空不良者易發(fā)生誤吸、反流。

循證支持：吞咽反射減弱，管飼速度太快，一次性量過多都可引起誤吸、反流。

護理干預(yù)：評估患者的意識狀況、咽反射情況和有無誤吸的高危因素存在。管飼期間及管飼后30min抬高床頭30°，避免反流。每次管飼前確定十二指腸管未移位，嚴格控制速度。一旦發(fā)生誤吸，立即采取急救措施。

1.3統(tǒng)計分析 采用SPSS11.0 軟件進行分析，采用百分率、均數(shù)進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料用χ2 檢驗。

2 結(jié)果

實驗組和對照組并發(fā)癥的發(fā)生有顯著差異。兩組患者的年齡、性別、病情等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

3 討論

應(yīng)用循證護理方法進行循證護理是醫(yī)學(xué)護理的一個發(fā)展方向[5]。食管癌患者因吞咽困難和腫瘤消耗，往往伴有不同程度的營養(yǎng)不良，手術(shù)的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)往往會加重營養(yǎng)不良[6]。而營養(yǎng)不良是導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能低下、術(shù)后感染、切口愈合延遲的直接原因[7-8]。對食管癌患者術(shù)后進行良好的營養(yǎng)支持成為食管癌手術(shù)成功及改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障[9]。Rothine NC 等[10]研究表明小腸的蠕動和腸鳴音在術(shù)后2h 即恢復(fù)。Baskin 等研究表明，消化道手術(shù)后，小腸的蠕動、消化和吸收功能在6～12h 即可恢復(fù)。因此腹部手術(shù)或創(chuàng)傷后24h 內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)是可行和安全有效的，這為早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了理論依據(jù)。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，而且還具有調(diào)節(jié)免疫的作用，提高細胞免疫功能，增加患者術(shù)后抵抗感染的能力[11]。但臨床上患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，并非每個患者都達到了理想的效果。很多患者都出現(xiàn)了一些不同程度的不良反應(yīng)，如：胃腸不適、焦慮、口腔感染、營養(yǎng)失調(diào)、管道堵塞、誤吸反流等。筆者通過循證護理的手段，提出問題、分析問題，然后給與患者相應(yīng)的護理干預(yù)，通過對比觀察分析得出，通過循證護理的手段，提出問題尋找并運用證據(jù)，有目的有計劃的向患者提供個性化服務(wù)，患者的上述不良反應(yīng)明顯減少或消失。

綜上所述，循證護理大大提高了食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的管理質(zhì)量，加速了患者術(shù)后身體的康復(fù)，提高了患者及家屬的滿意度。

參考文獻：

[1]曾旭婧.護生循證護理知曉狀況分析與決策[J]. 中國實用護理雜志，2006，22（7）：71.

[2]Wiggins TF，Delegge MH.Evaluation of anew technigue for endoscopic nasojejejunal feeding-tube placement[J].Gastrointest Endosc，2006，63（4）：590-595.

[3]屠莉.ICU患者鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)堵管的原因分析及防范措施[J].天津護理，2012，20（5）：329.

[4]朱安瓊. 長期留置胃管患者護理方法的探討[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2006，27（4）：432.

[5]馬憲偉. 循證護理在食管癌患者圍手術(shù)期呼吸道管理中的應(yīng)用[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2010，33（12）：199.

[6]靳雁.持續(xù)質(zhì)量改進在食管癌患者術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].護士進修雜志，011，26（21）：1945.

[7]吳國豪. 腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因與危害[J]. 中國實用外科雜志，2002， 22（ 11）：644-646.

[8]楊振淮，李關(guān)寧. 胃腸道惡性腫瘤患者圍手術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效分析[J]. 實用全科醫(yī)學(xué)，2008，6（ 5） ： 483-484.

[9]Meguid MM，Laviano A. Malnutrition，outcome，and nutritional support：time to revisit the issues[J].Ann Thorac Surg，2001，71 （ 3） ：766-768.

[10]Rothine NC，Harper PAK，Catchpole BN，et al. Early postoperative[J].

[11]陸波.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31（31）13.

編輯/金昊天