鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床分析

摘要：目的 探討鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對于慢性鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉患者的治療效果。方法 選取我院收治的80例慢性鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉患者，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。對照組采用單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前術(shù)后加用糖皮質(zhì)激素，隨訪6個月，比較兩組患者臨床總有效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果 對照組總有效率為77.5%（31/40），術(shù)后復(fù)發(fā)率為22.5%（9/40），觀察組總有效率為95%（38/40），術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%（2/40），觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對于慢性鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉患者效果顯著，其治愈率高，復(fù)發(fā)率低。在手術(shù)前后加用糖皮質(zhì)激素能顯著提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)；慢性鼻竇炎；鼻息肉；臨床療效

中圖分類號：R765.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

Abstract：Objective To investigate the effect of endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanied with nasal polyps. Methods Eighty cases of patients with chronic sinusitis accompanied with nasal polyps were randomly divided into control group （using the endoscopic sinus surgery） and observation group （using endoscopic sinus surgery plus glucocorticosteroid before and after the operation） in our hospital. There were 40 patients in each group. The clinical total effective rate and recurrence rate of two groups were compared after 6 months' follow-up. Results In the control group， total effective rate was 72.0%， recurrence rate was 15.47%； in the observation group， total effective rate was 94.0%， recurrence rate was 4.69%. There was statistically significant difference （P<0.05） between the two groups. The clinical efficacy in the observation group was obviously better than that in the control group. Conclusion Endoscopic sinus surgery for chronic sinusitis accompanied with nasal polyps has high cure rate and low recurrence rate. The use of the glucocorticosteroid before and after the operation can improve the clinical efficacy obviously. It is worthy of widely using in the clinical work.

Key words：Endoscopic sinus surgery； Chronic sinusitis； Polyps； Clinical efficacy

慢性鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉為鼻部常見病之一，多數(shù)認(rèn)為慢性感染和變態(tài)反應(yīng)是致病的可能原因，因此有變態(tài)反應(yīng)性鼻炎和慢性鼻竇炎的患者常并發(fā)此病[1]。近年發(fā)現(xiàn)其與阿司匹林耐受不良、內(nèi)源性哮喘等全身性疾病也有密切聯(lián)系。臨床CT片可發(fā)現(xiàn)鼻腔軟組織影、鼻竇內(nèi)密度增高、黏膜增厚等表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性鼻塞、嗅覺減退、流涕、頭痛等癥狀，臨床治療多先給予藥物治療，當(dāng)藥物治療無效后給予手術(shù)治療。本文將糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療前后，通過觀察臨床療效，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2009年1月～2013年7月共收治慢性鼻竇炎伴發(fā)鼻息肉患者80例，男性42 例，女性38例，年齡在18～62歲，所有患者無其它嚴(yán)重疾病或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌證。80例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。對照組采用單純的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上術(shù)前術(shù)后加用糖皮質(zhì)激素，隨訪6個月，比較兩組患者臨床總有效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。參考海口分型標(biāo)準(zhǔn)，II型1期患者11例，II型2 期患者32例，II型3 期患者29例，III型患者8例。兩組患者在基本臨床資料、病程、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 術(shù)前認(rèn)真閱讀分析鼻竇CT結(jié)果，充分了解患者的鼻竇病變范圍。根據(jù)病情及患者對疼痛的耐受能力綜合分析選擇麻醉方式，骨質(zhì)增生明顯和伴有高血壓病者多采用全身麻醉。本組全身麻醉12例，局部麻醉68例。局部麻醉加強(qiáng)化用1%丁卡因加0.1%腎上腺素2～3ml的浸潤棉片行中鼻道、鼻底及鼻中隔黏膜表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因加少許0.1%腎上腺素行鼻腔鼻息肉及術(shù)區(qū)黏膜麻醉，直至麻醉滿意。

0°鏡下先用杭州天松電動吸切器將鼻腔多發(fā)性息肉及中鼻甲部分息肉樣變組織切除，以便更好地辨認(rèn)鼻腔解剖標(biāo)志[1]。對有明顯的鼻中隔偏曲及下鼻甲肥厚者，分別于鼻竇術(shù)前矯正中隔及下鼻甲部分切除，伴中鼻甲肥厚或息肉樣變及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形，前緣或下緣過長者行前下緣部分切除。然后根據(jù)鼻竇炎或鼻息肉病變的范圍和部位選擇不同的術(shù)式。采用Messerklinger技術(shù)切除殘留鉤突，根據(jù)患者具體病變范圍開放前后組篩竇、額竇、蝶竇及擴(kuò)大上頜竇自然口，術(shù)中盡量用吸切器切除竇腔息肉及吸凈竇內(nèi)黏膿，減少用鉗撕扯黏膜以保留正常黏膜及適當(dāng)篩竇骨隔。如上頜竇病變嚴(yán)重難以清理，可配合用下鼻道開窗聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)。術(shù)中出血約20～350ml，平均70ml。術(shù)畢以含腎上腺素生理鹽水棉片填塞術(shù)腔片刻，觀察無明顯出血者用凡士林油紗條填塞。

1.3圍手術(shù)期處理及鼻腔清理 兩組患者術(shù)前1w使用口服抗生素。觀察組在此基礎(chǔ)上，術(shù)前1w、術(shù)后1w口服糖皮質(zhì)激素藥物強(qiáng)的松片30mg，1次/d。觀察組患者鼻部同時使用皮質(zhì)類固醇激素輔舒良噴霧劑。合并高血壓病者降血壓治療至接近正常水平，糖尿病者空腹血糖控制在8mmol/L以下方予施行手術(shù)。術(shù)后第1d抽取部分紗條，術(shù)后第2d拔除鼻腔剩余填塞物，如無出血，即吸除鼻腔分泌物。術(shù)后靜脈使用抗生素7d，3d后每天予含抗生素及激素的高滲鹽水行鼻腔沖洗3d，從第4、5d開始每天清理鼻腔、術(shù)腔的血塊和分泌物。術(shù)后第1個月每7～10d鼻內(nèi)鏡下行鼻腔清理1次，第2～3個月每15～20d清理1次，如術(shù)腔有囊泡、肉芽、息肉，即予以徹底清理，如有竇口狹窄即重新擴(kuò)大竇口，直至術(shù)腔上皮化。術(shù)后即口服吉諾通（強(qiáng)力稀化粘素）0.3g，3 次/d，鼻淵舒口服液10ml，2 次/d，口服，堅持1個月。

1.4療效評價 根據(jù)《慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[2]規(guī)定。①治愈：表現(xiàn)為癥狀消失、無膿性分泌物、黏膜上皮化、竇口開放良好。②好轉(zhuǎn)：表現(xiàn)為癥狀改善，局部區(qū)域肥厚、水腫，形成肉芽。③無效：表現(xiàn)為癥狀沒有改善，竇口狹窄，術(shù)腔粘連，竇腔形成較小息肉或者鼻道產(chǎn)生較多膿性分泌物。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。比較兩組患者臨床總有效率和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用t檢驗，定性資料比較用χ2檢驗，P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組例數(shù)為40例，治愈24例，好轉(zhuǎn)7例，無效9例，總有效率為77.5%（31/40），術(shù)后復(fù)發(fā)率為22.5%（9/40）。觀察組例數(shù)為40 例，治愈30例，好轉(zhuǎn)8例，無效2例，總有效率為95%（38/40），術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%（2/40）。觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

鼻息肉的發(fā)病機(jī)制尚無確切的定論，其臨床治療方法也有較大爭論，學(xué)多學(xué)者認(rèn)為藥物保守治療較好，雖然藥物保守治療時間周期長，但復(fù)發(fā)概率小。也有部分人認(rèn)為，手術(shù)治療快速、安全、有效，能及時緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)用于對鼻息肉鼻竇炎患者的治療，疼痛感輕，創(chuàng)傷小，復(fù)發(fā)率低，比傳統(tǒng)手術(shù)治療科技含量更高。鼻內(nèi)鏡不僅能夠發(fā)現(xiàn)鼻腔深部的病變，而且能夠在不同角度的鏡頭輔助下，早期發(fā)現(xiàn)鼻竇內(nèi)部細(xì)微的病變組織，比如鼻竇內(nèi)息肉、囊腫和腫瘤等，便于醫(yī)生精準(zhǔn)的進(jìn)行手術(shù)，剔除病變組織。還可以盡可能保留鼻腔內(nèi)正常黏膜和生理功能，有利于引流通道的形成和早日恢復(fù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。操作醫(yī)師需要具備扎實的人體鼻腔解剖結(jié)構(gòu)知識，根據(jù)CT 顯示的病變范圍迅速、準(zhǔn)確的切除較大息肉組織，保留患者鼻腔內(nèi)黏膜的完整性，充分止血，保持術(shù)野清晰，術(shù)中擴(kuò)大上頜竇口時向前后方向擴(kuò)展，注意竇口下內(nèi)壁黏膜的完整性，對于鼻中隔偏曲的患者術(shù)中予以矯正。在手術(shù)中患者所遭受的痛苦較傳統(tǒng)方式大大降低，術(shù)后可以取得較好治療效果[1]。研究結(jié)果表明，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在清除病灶的同時，盡可能保留了鼻腔鼻竇正常的功能及結(jié)構(gòu)，達(dá)到了重建和改善鼻竇通氣引流功能的目的[1]。

慢性鼻竇炎鼻息肉病理生理的核心問題是各種原因?qū)е碌谋歉]口狹窄或阻塞以及黏液纖毛清除功能障礙[3]。手術(shù)已解除竇口狹窄或阻塞，僅僅是整體治療方案中的第一步，手術(shù)后緊接著的就是上皮再生恢復(fù)階段的開始。上皮化再生是一個較為漫長的過程，實際就是創(chuàng)面愈合（或稱為上皮化）和病變再生的相互競爭過程。這種相互競爭可以向2個不同的方向發(fā)展：①創(chuàng)面愈合成為主體使術(shù)腔向上皮化不斷發(fā)展，最終完成上皮化；②病變再生成為主流，囊泡、肉芽、息肉、結(jié)締組織再生導(dǎo)致不全上皮化或粘連，竇口和術(shù)腔部分甚至完全阻塞，形成遷延性炎癥，影響手術(shù)療效甚至手術(shù)失敗。因此，如何促進(jìn)手術(shù)后黏膜的上皮化成為提高鼻竇手術(shù)療效的一個關(guān)鍵問題[3]。所以我們在術(shù)后拔除鼻腔填塞物后即予生理鹽水沖洗術(shù)腔，同時服用黏液促排劑吉諾通。這樣有助于增加局部血液循環(huán)有效分解纖維素偽膜、血痂和黏液痂，稀化黏膜面之間的纖維素性粘連，并促進(jìn)黏液纖毛清除功能，這些均有利于激發(fā)創(chuàng)面的清潔和愈合過程。

導(dǎo)致慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的原因復(fù)雜，主要有以下4個方面[4～6]：①存在各種鼻腔及鼻竇解剖變異未予矯正。梁鶯等[3]提出鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)患者多數(shù)存在著鼻腔及鼻竇結(jié)構(gòu)異常。鼻腔解剖異常尤其是竇口鼻道復(fù)合體變異是鼻竇炎發(fā)生、發(fā)展以及病變遷延不愈的病理基礎(chǔ)。主要有中鼻甲結(jié)構(gòu)異常，如泡性中鼻甲、反向彎曲、中鼻甲肥厚增生或前下緣過長未予適當(dāng)修整成形；Moses等[4]認(rèn)為鼻中隔偏曲亦是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的因素之一，對于部分鼻中隔偏曲不嚴(yán)重者，術(shù)中因用腎上腺素棉片收縮后可顯示中鼻道標(biāo)志，而常誤認(rèn)為不影響篩竇開放被保留下來，這些因素均可導(dǎo)致竇口鼻道復(fù)合體狹窄。然而慢性鼻竇炎患者卻由于竇腔黏膜的廣泛炎癥、竇內(nèi)黏膿需要一段時間通暢引流，加之鼻內(nèi)鏡術(shù)后術(shù)腔將出現(xiàn)不同程度黏膜腫脹，鼻腔清理時又易造成一定的損傷，從而更需要較正常者寬暢的竇口鼻道復(fù)合體以便通氣引流，使長期慢性炎癥的受損黏膜功能得以逐漸恢復(fù)；②前期手術(shù)時部分病變竇腔開放不全。尤其是額隱窩及鼻丘氣房未充分開放，額竇及前組篩竇內(nèi)病變清除不徹底和引流不暢，導(dǎo)致局部炎癥堵塞，繼而可發(fā)生增生及粘連性病變；③各種原因所致的術(shù)腔增生粘連。如前期手術(shù)由于操作過度，過多切除篩竇骨質(zhì)未保留適當(dāng)篩房骨隔，術(shù)后易造成術(shù)腔纖維結(jié)締組織或骨質(zhì)的增生；中鼻甲根部的損傷或中鼻甲基板后份切除過多，可導(dǎo)致中鼻甲外移粘連；圍手術(shù)期未適當(dāng)用藥控制炎癥，患者未按時復(fù)診行鼻腔清理，導(dǎo)致術(shù)腔囊泡和膿血痂等病變未能及時清理，或狹窄的竇口未得以及時分離擴(kuò)大，術(shù)腔引流受阻而引起肉芽增生和術(shù)腔粘連；④存在變應(yīng)性炎癥和鼻息肉。有少數(shù)患者屬于過敏體質(zhì)，機(jī)體易出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥，手術(shù)即使矯正各鼻腔解剖變異，鼻竇開放完全，術(shù)后鼻腔及鼻竇仍反復(fù)出現(xiàn)變應(yīng)性炎癥，黏膜長期腫脹導(dǎo)致術(shù)腔及竇口狹窄阻塞。

本文將藥物治療和手術(shù)治療相結(jié)合，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除的同時，給予患者糖皮質(zhì)激素類藥物，通過觀察臨床療效發(fā)現(xiàn)，患者臨床治療效果較好，總有效率顯著優(yōu)于單純手術(shù)患者。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素類藥物之所以能提高臨床療效，基于以下幾點[7，8]：糖皮質(zhì)激素類藥物能降低血管的通透性，同時能穩(wěn)定黏膜和血管的內(nèi)皮細(xì)胞，保證其良好的屏障作用； 另外，糖皮質(zhì)激素類藥物具有抗炎作用，能減輕鼻息肉的炎性反應(yīng)及減緩病情發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除鼻息肉手術(shù)中，將糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于手術(shù)切除前后能強(qiáng)化治療效果，具有重要的臨床應(yīng)用價值。

影響慢性鼻竇炎鼻息肉療效的因素亦較多。復(fù)發(fā)性鼻竇炎由于病變范圍廣，炎癥持續(xù)時間長，鼻竇病變黏膜纖毛排泄功能受損嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致竇腔黏膜的肥厚增生性病變，對于復(fù)發(fā)性鼻竇炎筆者認(rèn)為需強(qiáng)調(diào)充分合理的綜合治療以提高療效，總結(jié)需注意以下3個方面以控制復(fù)發(fā)：①妥善的圍手術(shù)期處理，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。其中包括抗生素及激素的充分合理應(yīng)用，以控制圍術(shù)期感染和變應(yīng)性炎癥，減少術(shù)中出血和不必要的手術(shù)范圍，并促進(jìn)術(shù)后炎癥消退、降低復(fù)發(fā)率及提高手術(shù)療效[9]；②術(shù)者熟悉鼻腔及鼻竇解剖，具有熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作技巧，能徹底清除殘余炎癥氣房和矯正鼻腔解剖變異，可以提高手術(shù)安全性，是有效控制復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[10]；③術(shù)后隨訪和定期鼻腔清理以及手術(shù)適應(yīng)證的合理確定也是影響療效的因素之一。存在廣泛變應(yīng)性炎癥，即鼻息肉病者則往往效果不佳[11]。此外，筆者認(rèn)為首次鼻內(nèi)鏡手術(shù)盡可能勿選擇在青少年期施行，因為此時患者存在發(fā)育尚未成熟、鼻腔較窄和反應(yīng)增生能力較強(qiáng)的特性，術(shù)后容易因為肉芽或骨質(zhì)增生導(dǎo)致術(shù)腔狹窄、引流不暢及鼻腔清理不便等問題，相對容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)[11]。故對于該類患者，首先應(yīng)盡量采取綜合保守治療以改善或控制鼻竇炎癥，經(jīng)系統(tǒng)治療后仍效果不佳者待其度過青少年期再施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)為宜。但個別鼻竇炎嚴(yán)重、鼻腔有多發(fā)性息肉增生造成明顯炎癥堵塞者除外。

4 結(jié)論

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)具有明視、微創(chuàng)等特點，治療慢性鼻竇炎和鼻息肉效果顯著，復(fù)發(fā)率低，并且有效改善患者臨床癥狀，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在手術(shù)前后加用糖皮質(zhì)激素能顯著提高臨床療效，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]Marks SC.Nasal and sinus surgery[M].Philadephia：WB Saunders，2000：138-140.

[2]中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會.中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134-135.

[3]馬有祥，于德林，邢志敏.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)1268例臨床分析[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35（1）：29-31.

[4]李華斌，許庚，李源，等.慢性鼻竇炎、鼻息肉的修正性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2001，15（8）：344-347.

[5]Jiang RS，Hsu CY.Revision functional endoscopic sinus surgery[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2002，111（2）：155-159.

[6]趙長青，安云芳.再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)值得關(guān)注的幾個問題[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2008，8（3）：137-139 .

[7]陶澤璋，吳玉珍，孔勇剛.慢性鼻竇炎鼻息肉再次內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（4）：280-282.

[8]閆舒，李娜，張念凱.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉1033 例臨床療效分析[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，44（4）：344-346.

[9]趙宏鈞，秦琴.鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療多發(fā)性鼻竇炎鼻息肉臨床效果分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2013，25（11）：1638-1639.

[10]梁鶯，王利一，楊弋，等.鼻腔結(jié)構(gòu)異常的修正性鼻內(nèi)鏡手術(shù)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13：325-327.

[11]趙長青.鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)亟待規(guī)范[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（5）：193-194.

編輯/安樺