中心靜脈導管在肝腎囊腫無水乙醇硬化中的應用

摘要：目的 評價中心靜脈導管在肝腎囊腫無水乙醇硬化治療中的應用。方法 觀察21例肝腎囊腫經皮穿刺置入中心靜脈導管行無水乙醇硬化治療效果及并發癥情況，隨訪6個月。結果 本組隨訪21例患者共21個囊腫，治愈率90.9%，有效率100%，無嚴重并發癥。結論 經皮穿刺置入中心靜脈置管行無水乙醇硬化治療肝腎囊腫具有操作方便、創傷小、安全性高、療效確切、不良反應少、費用低等優點，具有臨床推廣價值。

關鍵詞：中心靜脈導管；肝腎囊腫；無水乙醇硬化治療

Using the Central Venous Catheter Combined with Anhydrous Alcohol Sclerosis on the Hepatic and Renal Cysts

DING Yu-hai，WANG Jian-ping，ZENG Hua，SHU Ying，LU Peng，QI Long-fei

（Jiangxi Province Ganzhou City Hospital ， Ganzhou 341000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective To explore the methods of using a central venous catheter combined with anhydrous alcohol sclerosis on the hepatic and renal cysts. Methods Treating 21 cases with hepatic or renal cyst through puncturing，reserving the central venous catheter then injecting anhydrous alcohol.Results Investigating all the 21 cases after 6 months，there were 21 cysts，the effective rate is 100%（21/21），the healing rate is 90.5%（19/21），with no serious complications. Conclusion Using a central venous catheter combined with anhydrous alcohol sclerosis is a simple ，feasible，safe and effective method for patients with hepatic or renal cysts.It is value to popularize.

Key words：Central venous catheter； Liver cysts；Kidney cysts； Sclerosis

單純性肝、腎囊腫為良性病變，多見于中老年人，自超聲和CT廣泛應用，肝、腎囊腫的發現率明顯增加。當體積較小或無臨床癥狀的患者常無須處理，但臨床上有部分肝、腎囊腫尤其較大的囊腫會產生不同程度的周圍組織壓迫癥狀，需要積極治療。近年來隨著非血管介入技術的不斷發展和完善，經皮穿刺硬化治療肝、腎囊腫已基本逐漸取代了外科傳統手術而占據主導地位，國內外報道治療效果均滿意，我科自2015年1月～6月在超聲或CT引導下采用經皮穿刺置入中心靜脈導管行無水乙醇硬化治療肝、腎囊腫21例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組肝、腎囊腫患者21例均經彩超或CT檢查明確診斷，其中肝囊腫11例，腎囊腫10例，肝囊腫均有不同程度的上腹部脹痛、飽脹、食欲不振等臨床癥狀，腎囊腫有腰部酸脹不適。其中，男性12例，女性9例，年齡32～82歲，囊腫大小為4.9 cm×5.5 cm～7 cm×10 cm。

1.2方法 術前準備：詳細了解病史，查血常規、凝血常規、肝腎功能，心電圖等，詢問有無藥物及酒精過敏史及患者飲酒量，有無重度高血壓 冠心病等基礎疾病及重要臟器功能障礙，排外手術禁忌證；并讓患者簽署知情同意書。根據超聲或CT檢查明確囊腫位置、穿刺體位、體表穿刺點及穿刺路徑。取最佳穿刺體位，常規消毒和鋪巾，采用深圳益心達醫學創新公司的中心靜脈導管包，2%的利多卡因自穿刺點處由皮膚至肝、腎包膜逐層行局部麻醉，穿刺針保持負壓沿穿刺路徑方向進針，直至見淡黃色液體涌入針管，穿刺過程中囑患者屏氣，待確定針尖位于囊腫內后，以改良Seldinger 法置入中心靜脈導管，并抽吸囊液，將囊腫內液體全部抽凈，記錄抽出囊液量，囊液行常規、生化、脫落細胞檢測，確定蛋白定性試驗為陽性后，注入無水乙醇，注射劑量為抽出液的25%，保留2～3 min，同時囑患者變換體位使得囊壁與無水乙醇充分接觸，然后將無水乙醇全部抽出，一般反復3～5次，直至抽出液由乳白變為清亮，然后注入5～10 ml無水乙醇保留囊腔內。Yang 等[1]研究發現，乙醇在1～3 min內可使囊腫上皮細胞失活，但要經2～4 h才能將囊腔壁完全浸透，故認為應將原注入的乙醇從囊腔中抽出后，再注入少量乙醇保留[2]。治療結束后中心靜脈導管拔出囊腫前注射1～2 ml利多卡因溶液，可將殘留在導管內的無水乙醇完全排出，防止乙醇溢出體外導致腹部疼痛不適癥狀[3]。拔出中心靜脈導管，平臥觀察10 min，如無異常反應即結束治療，術后平臥觀察30 min～2 h，觀察血壓、脈搏等生命體征，同時密切觀察患者有無腹部疼痛、氣促、發熱等； 若出現皮膚瘙癢、紅疹等輕度過敏反應，口服抗組胺類藥物，出現心律失常、休克等嚴重并發癥者靜脈滴注或肌肉注射地塞米松 5～10 mg及其他對癥處理。

1.3療效評價方法及標準[4] 根據介入硬化治療前后檢查結果判斷臨床療效。分別于硬化術后3個月、6個月復查CT或彩超判斷療效。療效判定標準：①凡囊腫消失或縮小80%以上為治愈；②囊腫縮小>50%以上者為有效；③囊腫縮小>30%為好轉；④囊腫與穿刺前基本相同為無效。

2 結果

2.1療效評估 21例患者共21個囊腫，術后3及6月復查彩超，對照療效評價方法及標準，其中達到治愈標準的囊腫數為19個，占總囊腫數的90.5%；達到有效標準的囊腫數為2個，占總囊腫數的9.5%。總有效率達100%，其中治愈率達90.5%，取得滿意療效。

2.2并發癥 所有患者均無嚴重并發癥。11例患者在無水乙醇硬化過程中出現一過性面色潮紅、不同程度肝區或腰部脹痛不適和灼熱感、心率加快，術后上述不適自行消失；全部患者穿刺置管處有不同程度的脹痛不適，但均能忍受，未做特殊處理。均在數小時內自行好轉，2例有輕度肝轉氨酶升高，1例出現發熱，均恢復正常，未發生嚴重并發癥。

3 討論

目前認為多數先天性肝囊腫與胚胎期肝內膽管、淋巴管發育異常，局部分泌液淤積有關，但不排除臟器退行性變所致的可能。腎囊腫起源于腎小管憩室，泌尿系統疾病導致腎小管阻塞、連接不良和小管基底膜退行性改變有關[5]。肝囊腫要和先天性膽總管囊狀擴張、肝包蟲病鑒別，腎囊腫要和腎盂源性囊腫、巨大腎盂積水鑒別。臨床治療肝腎囊腫的措施有開腹囊腫開窗術、腹腔鏡囊腫開窗術、囊腫引流術及囊腫切除術等，雖然也能取得明顯的療效，但對患者身體造成的損傷較大，且費用較為昂貴，多數患者難以承受。近年來隨著非血管介入技術的不斷發展和完善，經皮穿刺硬化治療肝、腎囊腫已基本逐漸取代了外科傳統手術而占據主導地位，硬化劑治療的機制是使囊壁上皮細胞凝固和脫水，使囊壁呈無菌性炎癥反應，導致漿膜粘連，失去分泌功能，繼之纖維化，局部血管和淋巴管腔閉合[6]，致使囊腫萎縮、硬化，從而達到治療的目的。

目前臨床多采用EV套管針或PTC穿刺針進行囊腫硬化治療，在治療操作過程中存在以下弊端：①常規穿刺針尖一般在囊腔中部或囊腔中下1/3處，有可能不能將囊液完全抽盡，導致囊液稀釋硬化劑無法達到治療濃度而影響療效；②當囊液抽盡時囊腔回縮，可能導致穿刺針退出囊腔從而導致硬化劑注入血管、腹腔引起的栓塞、腹膜炎和神經性中毒；③注入無水乙醇治療時要反復沖洗，讓乙醇與囊壁充分接觸，及抽出囊內沉淀蛋白，防止蛋白貼壁影響硬化效果，常規穿刺針易移動，不方便沖洗；④治療過程中常規穿刺針尖反復移動，有可能刺破囊壁小血管引起出血，影響治療效果；⑤當乙醇注入囊腔后，需要患者變換體位，并最好維持某體位3～5 min，常規穿刺針當變換體位時位置易改變及脫出囊腔，影響治療。

在治療中如果采用中心靜脈導管可以根據囊腫大小置入10～20 cm導管，可以避免以上問題：①治療過程中可以充分抽出囊液，保證硬化劑濃度不致稀釋，本組患者中曾有多例抽液不暢后，調整導管位置及深度后又抽出50～100 ml囊液；②中心靜脈導管在治療過程中不會脫出囊腔，導致硬化劑滲漏，張衛兵曾報道[7]2例針尖滑出囊腔注入乙醇時患者右上腹劇痛而未能硬化治療；③注入無水乙醇治療時要反復沖洗，經過多次沖洗， 囊腔內乙醇濃度基本可達到95%以上[8]，讓乙醇與囊壁充分接觸，以及時抽出囊內沉淀蛋白，防止蛋白貼壁影響硬化效果，中心靜脈導管有利于充分沖洗囊腔及抽出囊內沉淀蛋白， 以提高治愈率；④穿刺成功后置入中心靜脈導管，不易損傷囊壁；⑤中心靜脈導管在治療過程中其優點是患者可以方便的變換體位，可讓所有囊壁均勻接觸乙醇，有利于所有囊壁上皮細胞變性，保證治療效果，尤其對巨大囊腫，常規穿刺針改變體位不方便及無水乙醇有可能從針孔處流出導致腰、腹部疼痛。

綜上所述，在彩超或CT引導下置入中心靜脈導管行無水乙醇硬化治療肝、腎囊腫具有操作方便、創傷小、安全性高、療效確切、不良反應少、費用低等優點，是臨床有效的微創治療方法，可作為肝、腎囊腫的首選治療手段。

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