預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)的研究進(jìn)展

摘要：食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding， EGVB）是肝硬化失代償期最嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一，病情兇險(xiǎn)，死亡率高。本文通過(guò)對(duì)近幾年對(duì)肝硬化患者實(shí)驗(yàn)室檢查、彩色多普勒勒超聲、CT、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等較前沿的知識(shí)做一綜述，為臨床上預(yù)防和治療EGVB提供幫助。

關(guān)鍵詞：肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；超聲內(nèi)鏡

食管胃底靜脈曲張破裂出血（Esophageal and Gastric Variceal Bleeding， EGVB）是肝硬化失代償期最嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因之一，據(jù)研究，60%～80%的肝硬化患者出現(xiàn)靜脈曲張，其中約半數(shù)發(fā)生靜脈曲張破裂出血[1]。首次出血的存活率在60%左右，反復(fù)出血的存活率降低至約30%[2]，即使首次靜脈曲張出血的患者幸存，如未治療，1年內(nèi)再出血率為70%，而再出血死亡率是33%[3]。總的來(lái)說(shuō)，據(jù)統(tǒng)計(jì)靜脈曲張死亡人數(shù)幾乎占肝硬化患者總死亡人數(shù)的30%[4]。因此，對(duì)肝硬化EGV在出血前進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)尤為重要。從癥狀到體征上預(yù)測(cè)難度較大，本文就近年國(guó)內(nèi)外相關(guān)輔助檢查對(duì)預(yù)測(cè)EGVB的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究進(jìn)展作一綜述。

1實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床輔助診斷最基本的方法，因此利用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)EGVB進(jìn)行預(yù)測(cè)是目前研究最多、應(yīng)用最廣的方法。

1.1血小板計(jì)數(shù) 血小板在止血過(guò)程中起主要作用，通過(guò)血小板的粘附、聚集和釋放凝血因子來(lái)完成的[5]。肝硬化導(dǎo)致脾臟淤血變大，引起脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為外周血三系減少。Jijo V等研究指出，血小板計(jì)數(shù)<100，000/ul時(shí)，存在明顯的食道靜脈曲張；血小板計(jì)數(shù)<90，000/ul時(shí)，是重度靜脈曲張的顯著因素[6]。近年國(guó)內(nèi)有研究指出，血小板計(jì)數(shù)在I度II度食管胃底靜脈曲張患者中有顯著差異[7]。還有大部分研究認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)度能夠作為預(yù)測(cè)有無(wú)食管胃底靜脈曲張的有效指標(biāo)[8，9]，精度高達(dá) 94%[10]。

1.2凝血指標(biāo) 凝血因子是人體出血時(shí)參與血液凝固的物質(zhì)，而肝臟是生成凝血因子主要的場(chǎng)所（除Ⅲ、Ⅳ外）[11]。當(dāng)凝血因子合成量嚴(yán)重減少時(shí)，導(dǎo)致部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)問(wèn)延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度低[12]。占國(guó)清等[13]認(rèn)為，血小板計(jì)數(shù)和凝血相關(guān)指標(biāo)可作為評(píng)價(jià)肝硬化上消化道出血預(yù)后的指標(biāo)。林尤冠等[14]經(jīng)Logistic分析發(fā)現(xiàn)，PT是食管胃底靜脈曲張破裂出血的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

1.3 Child-Pugh分級(jí) 肝病的嚴(yán)重程度通常以肝功能Child--Pugh分級(jí)來(lái)評(píng)定。大量研究表明食管胃底靜脈曲張的存在與肝病嚴(yán)重程度相關(guān)，它存在于40% Child A級(jí)患者，85%的Child C級(jí)患者，其中每年5%～15%的肝硬化患者發(fā)展為EGVB[15]。Jijo V.等研究也指出，肝功Child-Pugh分級(jí)預(yù)測(cè)重度靜脈曲張最為敏感，其敏感度為95% [6]。 隨著Child-Pugh分級(jí)計(jì)分增加出血危險(xiǎn)性升高[16]。

1.4血清-腹水白蛋白梯度 血清腹水白蛋白梯度（Serum Ascites Albumin Gradient，SAAG）是血清白蛋白與同日所測(cè)腹水白蛋白之間的差值。根據(jù)Starling定律，SAAG是反映門靜脈壓力的良好指標(biāo)[17]。SAAG與食管胃底靜脈曲張有關(guān)[18]。有研究顯示，SAAG與肝硬化上消化道出血明顯相關(guān)，其預(yù)測(cè)出血的敏感度為100%，特異度為33.3%[19]。國(guó)內(nèi)蔣彩風(fēng)等的研究認(rèn)為SAAG是食管胃底靜脈曲張破裂出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)SAAG值18.5g/L時(shí)是最佳臨界值，敏感度為96.3%，特異度為 56.3%[20]。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)具有重要的臨床價(jià)值。

1.5終末肝病模型 肝病模型（Model for End-Stage Liver Disease MELD）是美國(guó)器官共享網(wǎng)絡(luò)（UNOS）用來(lái)作為器官分配的依據(jù)[21]，其計(jì)算公式是：9.6×Loge肌酐（mg/dL）+3.8×Loge膽紅素（mg/dL）+11.2×Loge（1NR）+6.4。一部分研究認(rèn)為MELD比傳統(tǒng)的Child-Pugh分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)要優(yōu)越[22]。大部分學(xué)者認(rèn)為MELD能預(yù)測(cè)靜脈曲張出血[23]。Obstain等研究表明MELD評(píng)分增高為肝硬化自發(fā)性EGVB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MELD值每增一分，出血的風(fēng)險(xiǎn)就增大11%[24]。申振宇等發(fā)現(xiàn)在肝硬化EGVB患者進(jìn)行隨訪中，當(dāng)MELD≥19時(shí)，1年內(nèi)的再出血率大于91.5%[25]。Bambha等前瞻性研究結(jié)果顯示，MELD≥18是食管胃底靜脈曲張破裂再出血的極有效預(yù)測(cè)指標(biāo)[26]。國(guó)內(nèi)學(xué)者方年富等研究認(rèn)為，MELD評(píng)分能有效預(yù)測(cè)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者短期的預(yù)后，但不能有效的預(yù)測(cè)短期再出血[27]。

2多普勒超聲檢查

多普勒超聲檢查使用方便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高，是當(dāng)前評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)最常用的方法。第2屆國(guó)際門脈高壓工作會(huì)議指出，診斷門脈高壓首選上消化道內(nèi)鏡并多普勒超聲。

2.1門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈、胃左靜脈、脾長(zhǎng)徑 脾靜脈（Splenic Vein SV）、腸系膜上靜脈（Superior Mesenteric Vein SMV）、胃左靜脈（Left Gastric Vein LGV）與EGV一樣，都是門脈高壓形成的主要側(cè)枝循環(huán)。有研究指出，超聲顯像提示門靜脈（Portal Vein PV）直徑≥1.9cm、SV直徑≥1.3cm或SMV直徑≥1.25cm，易發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血[28]，臨床醫(yī)生應(yīng)重視并積極防治。但Kudo等和Berzigotti等報(bào)道，門靜脈直徑與脾靜脈直徑的數(shù)值與門靜脈壓力無(wú)顯著相關(guān)性[29]。

針對(duì)LGV的相關(guān)研究顯示，肝硬化門脈高壓患者中，許多患者門靜脈內(nèi)徑無(wú)明顯增寬，甚至LGF都沒(méi)增寬，其LGF內(nèi)已見(jiàn)離肝血流頻譜[30]。馮如新等的研究指出胃左靜脈管徑越粗，其出血的危險(xiǎn)性越大，若以胃左靜脈內(nèi)徑>6.8mm為判斷出血的標(biāo)準(zhǔn)，則其敏感性為84%，特異性為54%，準(zhǔn)確性為64%[31]。

國(guó)外Sen S等的研究提出，在酒精性肝硬化患者中，以脾臟長(zhǎng)徑≥12cm作出血預(yù)測(cè)值，其敏感性和特異性分別大于74%和55%，而丙型肝炎性肝硬化的患者，以脾長(zhǎng)徑≥14 cm作為靜脈曲張的預(yù)測(cè)值，其敏感性和特異性達(dá)92%和69%[32]。這些對(duì)于是否采用曲張靜脈硬化劑及套扎等技術(shù)預(yù)防出血有重要的臨床意義。

2.2脾門指數(shù)與胃左靜脈分流指數(shù) 脾門指數(shù)（Splenic Portal Index SPI）=脾指數(shù)（Splenic Index SI）/門靜脈平均血流速度（Portal Vein Velocity PVV）（脾指數(shù)=脾長(zhǎng)徑×脾厚度）。Liu CH等研究認(rèn)為當(dāng)SPI臨界點(diǎn)為3.0時(shí)，預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的特異性達(dá)92%、敏感性達(dá)93%，比單純用PV直徑、脾指數(shù)診斷EV的準(zhǔn)確率要高[33]，因此，脾門指數(shù)被認(rèn)為是診斷EV的一個(gè)簡(jiǎn)單、實(shí)用、有效的參數(shù)。

胃左靜脈分流指數(shù)（Left Gastric Vein Shunt Index LGVSI）是胃左靜脈血流量與門靜脈血流量的比值。葉秀芳等以胃左靜脈分流指數(shù)作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，在截?cái)嘀禐椤?.20時(shí)，其預(yù)測(cè)敏感性為92.5%、特異性為94.5%、準(zhǔn)確性為92.5%，提示胃左靜脈分流指數(shù)是有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)[34]。因此，LGVSI檢查可作為臨床醫(yī)生對(duì)肝硬化食管靜脈曲張?jiān)缭\斷、早治療的重要參考。

3 CT檢查

CT門靜脈系統(tǒng)血管成像技術(shù)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、安全的門靜脈血管成像技術(shù)，可以多角度、立體直觀的顯示門靜脈主干及屬支擴(kuò)張、門體側(cè)支循環(huán)等門靜脈高壓癥影像表現(xiàn)。門脈成像技術(shù)還可以了解門靜脈擴(kuò)張程度、側(cè)支循環(huán)形成情況、形成部位等，因此在EGV診斷和分級(jí)方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外運(yùn)用CT診斷靜脈曲張的研究逐漸增多。

Mifune H等運(yùn)用多層螺旋CT對(duì)由內(nèi)鏡確診為靜脈曲張的患者進(jìn)掃描，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)靜脈曲張主要層面血管的最大直徑>4 mm時(shí)，CT預(yù)測(cè)\"紅色征\"的敏感度為67%、特異度為100%、準(zhǔn)確度為40%[6]。最近有研究表明，食管胃底靜脈曲張破裂出血與胃左靜脈的開(kāi)口部位以及是否伴有其他部位門體側(cè)支循環(huán)形成關(guān)系密切。但輕度食管靜脈曲張?jiān)缙趦H在CT上表現(xiàn)為黏膜下的連續(xù)或者不連續(xù)的細(xì)線狀或點(diǎn)狀強(qiáng)化影，難以同氣體與食管間形成的邊緣效應(yīng)的偽影相鑒別，因此CT在診斷早期食管靜脈曲張時(shí)，有一定的假陰性。

以胃左靜脈最大內(nèi)徑7.0mm為判斷出血的標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為61.5%、77.1%、71.6%，顯示多層螺旋CT 血管造影能夠清晰顯示胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張情況[35]：胃左靜脈增寬是食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)因素之一。

4內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查是診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)，不但能確定有無(wú)曲張靜脈，而且可以顯示曲張的范圍、程度及粘膜色澤。曲張靜脈直徑>5mm時(shí)，一般認(rèn)為是出血的高危因素，食管曲張靜脈擴(kuò)張程度及有無(wú)紅色征是預(yù)測(cè)出血的重要指標(biāo)。曲張靜脈中噴出或滲出血液是診斷靜脈曲張破裂出血最確切的證據(jù)。曲張靜脈上附有瘀斑、糜爛、凝血塊是近期出血的最直接征象。但不論采用哪種內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率都不是很高，故而認(rèn)為要對(duì)出血作出正確的預(yù)測(cè)，應(yīng)把內(nèi)鏡檢查同其他的方法結(jié)合起來(lái)綜合分析。

5超聲內(nèi)鏡

超聲內(nèi)鏡（Endoscopic Ultrasonography，EUS）將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡前端，可清晰地觀察到消化道管壁的厚度、層次結(jié)構(gòu)、曲張靜脈及其周圍的直徑、血流量、流速等。因此，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者外利用超聲內(nèi)鏡來(lái)評(píng)估門靜脈高壓、曲張靜脈壁厚度以及曲張靜脈內(nèi)徑的大小，通過(guò)公式推算出食管曲張靜脈的張力，為預(yù)測(cè)出血?jiǎng)?chuàng)造條件。

國(guó)外學(xué)者M(jìn)iller等通過(guò)應(yīng)用胃鏡鏡下20MHz超聲探頭來(lái)測(cè)定食管曲張靜脈交叉切面總的表面積，發(fā)現(xiàn)高頻的超聲探頭可有效的檢測(cè)橫斷面的面積值和曲張靜脈周邊情況。結(jié)果所示總表面積每增1cm2，出血危險(xiǎn)性就增加 約76倍，其敏感性達(dá)83%，特異性達(dá)75%，由此推測(cè)EUS所觀察到的食管壁內(nèi)外曲張靜脈橫斷表面積的數(shù)值，能較好地預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的危險(xiǎn)程度[36]。

Zhu等用EUS檢測(cè)患者曲張靜脈的直徑，同時(shí)測(cè)量血管壁的厚度來(lái)反映血管張力，其結(jié)果顯示曲張靜脈內(nèi)壓與厚度兩者之間有明顯相關(guān)性[37]。Seno等用高頻超聲探頭針對(duì)治療前食管靜脈曲張患者賁門壁內(nèi)的血管狀況進(jìn)行評(píng)估，比較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)了治療后再出血的發(fā)生率[38]。專家認(rèn)為EUS既可檢測(cè)出食管胃底曲張的靜脈，又可檢出普通內(nèi)鏡無(wú)法了解的管壁內(nèi)外的血管影像。因此，EUS技術(shù)將在食管靜脈曲張的復(fù)發(fā)及再出血的預(yù)防方面發(fā)揮更積極的作用。

肝硬化EGVB是內(nèi)科急重癥之一，通過(guò)早期的診斷預(yù)防，降低肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血率和死亡率，對(duì)治療及預(yù)后至關(guān)重要，這些就需要醫(yī)師有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)，并借助有關(guān)輔助檢查措施，綜合考慮并結(jié)合個(gè)體化衡量和分析肝硬化患者EGVB影響因素，根據(jù)的疾病發(fā)展情況，提出積極及有效的預(yù)防措施，來(lái)降低肝硬化EGVB再出血率和死亡率。通過(guò)對(duì)近幾年臨床及科研對(duì)肝硬化患者較前沿的研究知識(shí)做一綜述，希望可以為臨床醫(yī)師預(yù)防和治療EGVB提供幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]Jensen DM.Endoscopic screening for varices in cirrhosis： findings，implications，and outcomes[J].Gastroenterology，2002.122：1620-1630.

[2]Stokkeland K，Brandt L，EkbomA， et al. Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 1969-2002[J].Hepatology，2006，43（3）：500.

[3]SAIR KHADERI，DAVID BARNES.Preventing a first episode of esophageal variceal hemorrhage[J].Cleveland clinic journal of Medicine March，2008，7（3）：235-244.

[4]Shah V，Long KH.Modeling our way toward the optimal management of variceal hemorrhage[J].Am J Gastroenterol，2004 ，99（7）：1289-1290.

[5]Zgaman A，Becker T，Lapidus J. Risk factors for the presence of varices in cirrhotic patients without a history of vaficeal hemorrhage[J].Arch Intern Med，2001， 161：2564-2570.

[6]Jijo V.Cherian，Nandan Deepak，Rajesh Prabhu Ponnusamy，et al.Non-invasive Predictor of Esophageal Varices[J].The Saudl Journal of Gastroenterology，2011，17（1）：64-68.

[7]候建中，陳奎.血小板計(jì)數(shù)與食管胃底靜脈曲張相關(guān)性分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009，9（24）：5873-5874.

[8]孫波，程時(shí)單，慎睿哲，等.血小板計(jì)數(shù)/脾臟長(zhǎng)徑比值預(yù)測(cè)食管胃底靜脈曲張的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝臟病學(xué)雜志，2005，14（3）：279-282.

[9]李朝輝，武煥弟.非侵入性檢查預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈藍(lán)張的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（9）：70-71.

[10]Esmat S，Rashid L.A comparative study between three noninvasive predictors of oesophageal varices in post hepatitis C virus liver cirrhosis in Egypt[J].Acta Gastroenterol Belg，2011 ，74（4）：497-502.

[11]Villanueva C， Colomo A， Aracil C. Current endoscopic therapy of variceal bleeding[J].Best Pract Res Clin Gastroenterol，2008，22（2）：261-278.

[12]Ripoll C，Garcia-Tsao G..Management of gastropathy and gastric vascular ectasia in portal hypertension [J]. Clin Liver Dis，2010，14（2）：281-295.

[13]占國(guó)清，鄭三菊，李儒貴，等.肝硬化并上消化道出血患者預(yù)后的影響因素[J].臨床消化病雜志，2011，23（1）：43-45.

[14]林尤冠，孫龍，蔡篤雄，等.食管胃底靜脈曲張破裂出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，17（3）：352-354.

[15]Schuppan D， Afdhal NH.Liver cirrhosis[J].Lancet，2008，371：838-851.

[16]Garcia-Tsao G，Sanyal A J，Grace ND，et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Am J Gastroeterol，2007，102（9）：2086-2102.

[17]Starling EH.On the absorption of fluids from the connective tissue spaces[J].J Physiol，1896，19：312-326.

[18]Gurubacharya DL.Mathura KC，Karki DB.Correlation between serum-ascites albumin concentration gradient and endoscopic parameters of portal hypertension[J].Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2005，31：327-333.

[19]Mene A，Sharma D. Raina VK.Correlation between serum-ascites albumin concentration gradient with gastrointestinal bleeding in patients of portal hypertension[J].Trop Doct，2003，33：39-41.

[20]蔣彩風(fēng)，施斌.血清腹水白蛋白梯度對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華消化雜志，2011，31（9）：591-593.

[21]Yu AS，Keeffe EB.Patient selection Criteria for liver transplantation[J].Minerva Chir，2003，58：635-648.

[22]Wiesner R， Edwards E， Freeman R，et al.Model for end-stage liver disease（MELD）and allocation of donor livers[J].Gastroenterology，2003，124：91-96.

[23]Chen WT，Lin CY， Sheen IS，Huang CW，et al.MELD score can predict early mortality in patients with rebleeding after band ligation for variceal bleeding[J].World J Gastroenterol，2011，17（16）：2120-2125.

[24]OBSTElN KL， CAMBECL MS， REDDY KR，et a1. Association between model for end-stage liver disease and spontaneous bacterial peritonitis[J].Am J Gastroenterol，2007，102（9）：2732.

[25]申振宇，蔣曉峰.肝硬化食管胃底靜脈破裂出血患者的MELD評(píng)分與預(yù)后分析[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，30（5）：119-120.

[26]BAMBHA K， KIM WR， PEDERSEN kR，et a1.Predictor of early re-bleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis[J].Gut，2008，57（6）：814-820.

[27]方年富，曾靜.MELD-Na模型評(píng)分對(duì)評(píng)估肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者短期預(yù)后的臨床價(jià)值[J].實(shí)用肝臟病雜志，2011，14（2）：129-131.

[28]楊健，陳高紅.肝硬化食管靜脈曲張持續(xù)出血判斷及再出血的預(yù)測(cè)[J].中華腹部疾病雜志，2006，6（4）：309-311.

[29]Kudo M， Zheng RQ， Kim SR， et a1. Diagnostic accuracy of imaging forliver cirrhosis compared to histologically proven liver cirrhosis： a multicenter collaborative study[J].Intervirology，2008，51（suppl 1）：17-26.

[30]Li FH， Hao J， Xia JG， et a1.Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler ultrasound[J].World J Gastroenterol，2005，11（29）：4560-4565.

[31]馮如新，張伯倫.彩色多普勒超聲判定食管靜脈曲張破裂出血危險(xiǎn)性的價(jià)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2007，28（3）：36-38.

[32]Sen S，Griffiths WJ.Non-invasive prediction of oesophageal varices in cirrhosis[J].World J Gastroenterol，2008，14（15）：2454-2455.

[33]Liu CH，Hsu SJ，Liang CC，et a1.Esophageal varices： non-invasive diagnosis with duplex Doppler US in patients with compensated cirrhosis[J].Radiology，2008，248（1）：132-139.

[34]葉秀芳，王劍君，張力，等.胃左靜脈血流參數(shù)測(cè)定在食管靜脈破裂出血預(yù)測(cè)中的意義[J].寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，27（1）：27-29.

[35]宋兵，李彩英，劉增品，等.胃左靜脈MSCATA預(yù)測(cè)肝硬化門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）：979-982.

[36].Miller L，Banson FL，Bazir K，et a1.Risk of esophageal variceal bleeding based on endoscopic ultrasound evaluation of the sum of esophageal variceal cross sectional surface area[J].Gastroenterol，2003，98：454-459.

[37]Zhu S，Liu X，Huang F.et a1.Calculation of esophageal variceal wall tension by ultrasonic microprobe and noninvasive pressure measurements[J].Rom J Gastroenter，2002，11（1）：9，11.

[38]Hiroshi Seno，Yasuhiro Konishi，Manabu Wada，et a1.Endoscopic ultrasonograph evaluation of vascular structures in the gastric cardia predicts esophageal variceal recurrence following endoscopic treatment[J].J Gastroenterol Hepatol， 2006，21（1 Pt 2）：227-231.

編輯/申磊