結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)腸瘺的治療研究

摘要：目的 研究手術(shù)后結(jié)直腸癌患者發(fā)生腸瘺的臨床治療方法。方法 收集2010年01月～2014年01月我科24例結(jié)直腸癌患者手術(shù)后并發(fā)腸瘺的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 18例患者保守治療，15例治愈，3例死亡。6例患者及時(shí)采取確定性手術(shù)治療，5例痊愈，1例死亡。結(jié)論 及早診斷腸瘺，早治療，綜合患者具體自身狀況，遵循治療原則，并采取相應(yīng)的治療措施，提升術(shù)后腸瘺治療的效果，達(dá)到降低死亡率和縮短治療周期及降低住院費(fèi)用。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；腸瘺

腸外瘺是腹部手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，治療周期長，費(fèi)用高，80%發(fā)生于手術(shù)后。術(shù)后腸瘺中結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生腸瘺占70%～80%，70年代之前病死率高達(dá)50%～60%，目前雖有改善，但仍在15%～20%[1-2]。我們收集2010年01月～2014年01月我科24例手術(shù)后并發(fā)腸瘺患者的臨床資料，治療效果滿意，作以下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 24例患者中，其中男性15例，女性9例，年齡40～76歲，平均年齡58歲。5例患者腫瘤位于右半結(jié)腸，8例左半結(jié)腸，乙狀結(jié)腸6例，直腸5例。6例未并發(fā)腸梗阻，伴有不完全性腸梗阻13例，5例合并完全性腸梗阻。

1.2臨床表現(xiàn) 絕大多數(shù)患者伴有不同程度發(fā)熱、腹痛腹脹等腹膜炎癥狀。伴有呼吸困難、惡心嘔吐，心率加速，血常規(guī)及生化檢查示白細(xì)胞水平下降后升高，白蛋白水平明顯降低。腹腔引流液量和性質(zhì)的改變，于切口或引流管滲出糞水樣液體。

1.3方法 ①保守治療：全組18例患者采取保守治療，腸瘺明確后立即采取禁食水、胃腸減壓、心電血氧監(jiān)護(hù)，生長抑素或奧曲肽抑制腸液產(chǎn)生，保持腹腔引流管引流通暢，充分引流出糞水等感染性物質(zhì)，注意加強(qiáng)抗感染治療，維持全身組織器官正常機(jī)能，維持全身水、電解質(zhì)及酸堿平衡，積極營養(yǎng)支持維持生命體征平穩(wěn)。腸瘺發(fā)生早期時(shí)徹底禁食水，給予全胃腸外營養(yǎng)（TPN），之后根據(jù)腹膜炎癥狀程度及瘺口引流量，由腸外營養(yǎng)（PN）聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），逐步過渡完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）；②手術(shù)治療：6例患者實(shí)施確定性手術(shù)，其中2例行含瘺部分結(jié)腸切除吻合術(shù)、2例行腸修補(bǔ)術(shù)，2例行近端結(jié)腸或回腸造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

全組病死率是16.6%，其中18例行保守治療患者，有15例治愈，死亡3例；6例手術(shù)治療，有5例治愈，1例死亡。死亡患者均是年老體弱，營養(yǎng)狀況及肺部功能較差，且伴有腸梗阻。致死原因?yàn)橥砥谀[瘤并發(fā)腸瘺后導(dǎo)致感染性休克或多系統(tǒng)器官衰竭。

3 討論

3.1診斷 結(jié)直腸術(shù)后伴有持續(xù)發(fā)熱，腹痛腹脹等腹膜炎癥狀，腹腔引流管引流出糞便或腸液，診斷術(shù)后并發(fā)腸瘺比較容易。瘺口溢出不明顯及引流不暢的腸瘺診斷較困難，需借助腹腔穿刺、腹部B超或CT明確診斷。

3.2營養(yǎng)支持 外科引流通暢是腸瘺治療的前提，同時(shí)要重視營養(yǎng)支持。敗血癥合并營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)是導(dǎo)致患者死亡的首要原因[3]。腸瘺發(fā)生早期，采取禁食水，甚至胃腸減壓，同時(shí)給予生長抑素或奧曲肽，減少腸液的分泌量和漏出量，此時(shí)TPN支持非常關(guān)鍵[4]。TNP不僅能使蛋白質(zhì)合成增加、糾正營養(yǎng)不良，還能減少消化液的分泌，從而瘺口明顯減少腸液溢出。當(dāng)腸道功能及通暢性基本恢復(fù)和瘺口遠(yuǎn)端無梗阻時(shí)，盡快由TPN過度至EN或PN聯(lián)合EN[5]。治療過程中同時(shí)注意水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白及鈉、鉀、氯、鈣等和液體量。

3.3保守治療，控制感染。腹腔感染是導(dǎo)致腸瘺患者死亡的主要原因。國內(nèi)研究顯示，因感染導(dǎo)致腸瘺患者死亡者占腸瘺死亡總數(shù)的92%[6]。早期腸液溢瘺至腹腔，但未得到及時(shí)有效的引流，是造成嚴(yán)重感染的原因。因此，腸瘺早期處理應(yīng)采取及時(shí)有效的充分引流，清除漏出的腸液和應(yīng)用合理有效的抗菌藥物。目前，主要采用雙腔套管負(fù)壓引流和常規(guī)三腔管持續(xù)滴注灌洗兩種通暢引流方法[7]。腸外漏早期多存在局限性腹膜炎或膿腫，此時(shí)瘺口較小，及時(shí)給予充分有效通暢的引流方法將外漏的腸液引流出體外，可減輕腸液對瘺口周圍組織的腐蝕，同時(shí)給予抑制腸液產(chǎn)生，促進(jìn)瘺口自愈。

3.4手術(shù)治療 經(jīng)通暢引流、有效控制感染及營養(yǎng)支持治療，無瘺口遠(yuǎn)端梗阻及特異性病變影響自愈，腸瘺患者自愈率約30%[8]。經(jīng)保守治療未能自愈的患者，應(yīng)及早行手術(shù)，適合不同患者的確定性手術(shù)的治愈率可達(dá)98%[9]。確定性手術(shù)術(shù)式主要有：腸外漏曠置術(shù)、腸瘺部外置造口術(shù)、腸瘺局部腸袢切除吻合術(shù)、腸管部分切除術(shù)、腸袢漿膜覆蓋修補(bǔ)術(shù)和帶血管蒂腸漿肌層覆蓋修補(bǔ)術(shù)。根據(jù)患者自身情況，采取不同的手術(shù)方式，我們采用最多的是近端結(jié)腸或回腸造瘺。手術(shù)治療同時(shí)腹腔大量生理鹽水沖洗，術(shù)后給予腹腔通暢引流、營養(yǎng)支持治療，促進(jìn)腸吻合口或縫合口愈合，達(dá)到縮短治療時(shí)間及降低治療費(fèi)用。

3.5加強(qiáng)預(yù)防 我們在提高腸瘺治療水平的同時(shí)，仍應(yīng)重視腸瘺的預(yù)防。外科醫(yī)生行胃腸手術(shù)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行分離操作，手法動作要輕柔。腸吻合時(shí)要遵循上要空，下要通，口要正的要求。術(shù)中要全面仔細(xì)地探查，避免遺漏病變。放置腹腔引流管時(shí)，應(yīng)采用軟質(zhì)乳膠管，放置位置應(yīng)距吻合口1～2cm，放置時(shí)間一般不應(yīng)超過1w，確保引流通暢同時(shí)避免放置不當(dāng)壓迫或磨損腸管。對于嚴(yán)重的腹腔感染，可應(yīng)用雙管引流或滴注雙套管引流。

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