社區腦卒中高危人群實施個性化隨訪管理效果探討

摘要：目的 探討社區腦卒中高危人群實施個性化隨訪管理的效果及臨床意義。方法 選取北京市海淀區東升鎮社區衛生服務中心所轄社區居民中200例具有三項及三項以上腦卒中高危因素人群隨機分為研究組和對照組各100例。對照組采用社區常規隨訪管理，研究組采用個性化隨訪管理，評價隨訪管理3年后的效果。結果 研究組腦卒中危險因素監測指標低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。高危人群的控制率、居民及家屬滿意度均有明顯的提高差異有統計學意義（P<0.05）。結論 采用社區腦卒中高危人群個性化隨訪管理，有效控制高危因素，降低腦卒中的發生，對腦卒中防治意義重大。

關鍵詞：社區腦卒中高危人群；個性化；隨訪管理

Effect of Community Stroke Patients at High Risk Groups in the Implementation of Personalized

Follow-up Management

LI Mei，CHEN Rui-geng

（Beijing Haidian District Dongsheng Town Community Health Service Center，Beijing 100192 ，China）

Abstract：Objective To investigate the effect and clinical significance of individualized follow-up management for the high risk population in community stroke patients. Methods Selected community health service centers in Beijing， Haidian District， Dongsheng Town under the jurisdiction of the community residents in 200 with three or more than three brain stroke risk factors of the crowd were randomly divided into the study group and control group with 100 cases in each. In the control group， the patients were followed up with routine management， and the study group was followed up for 3 years. Results The risk factors of stroke in the study group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The control rate， residents and family satisfaction of high risk population were significantly improved， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The high risk factors of stroke prevention and control were significant in the treatment of high risk factors and reducing the incidence of stroke

Key words：Community stroke high risk population；Personalized；Follow-up management

腦卒中是一組以腦組織缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現的急性腦血管病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高和高額負擔等\"五高\"特點[1]。近20年來，中青年居民腦卒中死亡率上升更為明顯，除人口老齡化因素外，高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、肥胖和超重、體力活動減少、吸煙、飲酒、高鹽和高能飲食等一系列腦卒中危險因素增多是腦卒中發病率和死亡率上升的\"元兇\"[2]。因此，要有效控制腦卒中，控制上述危險因素是根本。2012年北京市開展社區腦卒中高危人群隨訪管理折子工程，出現管理不到位，依從性差等問題[3]，探索以家庭醫生式服務團隊方式進行個性化隨訪管理，以達到最佳的干預效果。2013年～2015年選取北京市海淀區東升鎮社區衛生服務中心所轄社區居民中具有三項及三項以上腦卒中高危因素人群隨機分組實施個性化管理模式，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照2012年北京市開展腦卒中高危人群隨訪管理折子工程要求進行社區常規隨訪管理，2013年～2015年開展個性化隨訪管理，篩選東升鎮地區社區居民的健康檔案，隨機抽取200例均具有三項及三項以上腦卒中高危因素社區居民進行隨訪管理。采取隨機數字表法分為研究組100例，對照組100例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 采用社區常規隨訪管理，對納入社區管理的腦卒中高危人群進行登記并按照統一要求建立居民健康檔案，填寫社區腦卒中高危人群管理卡。按照2012年北京市開展腦卒中高危人群隨訪管理的隨訪內容和頻率進行電話隨訪管理或門診就診隨訪管理[4]。

1.2.2研究組 2013年～2015年探索以家庭醫生式服務團隊方式實施個性化隨訪管理，成立腦卒中隨訪管理小組，以家庭醫生式服務團隊方式進行隨訪管理。在社區常規隨訪管理基礎上，針對每位腦卒中高危人群制定個人干預計劃，團隊長隨時檢查督導。同時，隨訪管理小組定期檢查、評估、修改、并進行持續質量改進。具體實施方法：隨訪管理分5個階段進行有針對性的個性化隨訪管理。

1.2.2.1第1個月：由經培訓的團隊護士在常規干預基礎上制定個性化干預計劃，建立《腦卒中高危人群社區健康管理專案》，同時向居民講解腦卒中的危害，解釋高危人群進行定期健康管理的必要性，相關內容和注意事項等，征得患者同意并簽字。

1.2.2.2第2～3個月：開展小組會議式指導，根據不同腦卒中危險因素，將高危人群分三大類，即高血壓心臟病、糖尿病和高脂肥胖，每類分為10～15人小組，共8組，由一名家庭醫生和一名團隊護士主持，1次/月，每次會議1個半小時，根據分類，講解腦卒中高危因素相關知識，定期監測并控制血壓、血糖、血脂等各項指標并學會自我監測，按時服藥、合理飲食起居及運動，指導有效控制情緒，通過生活方式健康宣教、藥物指導、定期復查隨訪等方面進行社區預防綜合干預[5]。為了保證干預效果，采取漸進式隨訪管理，3個月評價一次，強化腦卒中高危人群的依從性及健康意識，團隊護士及時督導，最終達到自我管理[6]。

1.2.2.3 3個月后：對依從性差和管理效果不好的重點管理，除每月小組會議式指導外，采取家庭個人式的隨訪管理，除每月1次小組會議指導外，增加1次/w電話隨訪，每2w1次入戶隨訪。團隊護士按計劃走進家庭，面對面講解、指導、示范，互問互答，通過提問鼓勵居民復述健康管理的內容，達到有效管理。同時，團隊長檢查隨訪措施到位情況與健康管理效果。

1.2.2.4第4個月開始：評估高危人群自我監測管理的掌握情況，對不合格的居民，由團隊長負責隨訪管理，家庭醫生制定嚴格干預計劃，實時監控，及時隨診。同時，通過積極參加各種社會活動，盡可能利用現有的社會資源以及家庭、朋友的支持，采取患者間的互相幫助\"現身說法\"，增強自我管理的信心。

1.2.2.5 4個月后：不間斷持續性隨訪管理，在常規慢病規范化管理體檢基礎上，每年進行1次全面查體，包括：血糖、血脂、尿常規、心電圖及眼底檢查等，及時進行評價及隨訪指導，評價是否達到預期目標。團隊長負責隨訪高危人群滿意度問卷調查，進行電話或入戶回訪，檢查個性化隨訪管理管理質量。

1.3評價指標

1.3.1腦卒中高危險因素監測指標比較 檢測3年后兩組人群干預后的體重指數（BMI）、血壓（Bp）、空腹血糖（FBG）、同型半胱氨酸（HCY）、總膽固醇（TC）低密度脂蛋白（LDL）。

1.3.2高危人群的控制率比較 高危人群的控制率=（高危人群控制例數+基本控制例數）/100×100%。

1.3.3居民及家屬滿意比較度 采用自行設計的居民及家屬滿意度調查問卷評估居民及家屬對腦卒中高危人群隨訪管理的滿意度，包括10個問題，每個問題按滿意、基本滿意和不滿意3級評分，總分100分，滿意度調查90分以上為滿意，70～90分基本滿意，70分以下為不滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0版統計軟件分析，計量資料以均數±標注差（x±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

見表2～表4。

3 討論

目前，北京市腦卒中高危人群隨訪管理折子工程僅限于電話隨訪管理或門診就診隨訪管理的常規隨訪管理，盡管干預效果已經有大量的研究報道，但高危人群重點預防目前尚無統一的方案，其預防效果也缺乏全面、深入的評價[7]。本研究對100例北京市海淀區東升鎮三項及三項以上腦卒中高危因素社區居民進行3年個體化干預的效果進行評價，旨在為腦卒中高危人群預防策略提供參考依據。相較于常規隨訪管理模式，個性化隨訪管理模式對腦卒中高危人群的隨訪管理具有計劃性、時效性及針對性，以家庭醫生式服務團隊方式進行隨訪管理，改變了常規模式被動無序的盲目機械執行電話隨訪、執行醫囑等流于形式的工作狀態，改變了常規隨訪管理的隨意性、不確定性，流程更加規范標準，隨訪結果達到實效。同時，使護理人員達成共識，工作遞加傳遞，層層把關，做到實處，直到達標為止，最終達到有效控制腦卒中危險因素的目標。

個性化干預模式要求團隊護士全面掌握腦卒中高危人群相關疾病健康知識，學會在隨訪工作中獨立思考和解決問題的能力，自覺參加醫學繼續教育和慢病培訓，夯實基礎理論、全科護理知識及技能。隨訪不僅讓居民得到腦卒中疾病預防知識，提高了科學的健康意識，養成了合理的生活方式，感受到社會和家庭成員的關懷，讓其身心得到滿足，積極配合參與健康管理。同時，醫務人員可直接看到工作成果，產生成就感，獲得工作帶來的滿足感，團隊護士業務水平和護理質量得到全面提高。

相較于常規隨訪管理模式，個性化隨訪管理模式使居民能夠得到不間斷持續性追蹤隨訪管理，實行交接班責任制，嚴格質量控制，增強了家庭醫生式服務團隊的責任心，使各項干預措施及時準確地落實到患者身上，促使居民掌握相關疾病知識，自覺關注自己的血壓、血糖、血脂等情況、保持良好的生活方式和健康心態，居民治療依從性更佳，各項監測指標得到很好控制。本研究結果顯示，實施個性化管理模式能有效控制血壓、血糖、血脂等高危因素，直接提高了人群的健康質量，減少醫藥成本。

個性化隨訪管理模式使腦卒中高危人群與家庭醫生式服務團隊緊密配合，規范家庭醫生式服務團隊的隨訪管理行為，確保各項干預措施實施到位，隨訪合格率提高。再者，家醫護士與居民互動交流，與社區居民零距離的接觸，體現了社區衛生工作對患者的個體關注更加細致入微 ，對患者病情了解更加全面、細致 ，有利于患者的健康，提高了居民和家屬對社區衛生服務的滿意度。

綜上所述，對腦卒中高危人群及時進行個性化隨訪管理，使社區衛生服務工作更具個性化和人性化，體現了社區衛生服務的功能，達到了腦卒中高危人群隨訪管理目的。我國人口老齡化進程加深，伴隨人們生活水平的提高及行為方法的改變，腦卒中高危人群個性化隨訪管理已迫在眉睫，創新社區特定人群的個性化健康服務將成為社區衛生服務機構發展的一個必然趨勢，對社區護理人員將是一個新的挑戰，也將開啟社區衛生服務更加廣闊的空間。

參考文獻：

[1]章松，畢育學，范志剛，等.漢中地區1148例腦卒中高危人群主要危險因素調查[J].河南預防醫學雜志，2014，（2）：40-43.

[2]靈霄.腦卒中死亡率呈抬頭趨勢[N]. 國醫學論壇報，2001-12-05.

[3]醫脈通.關于我國腦卒中防治工程進展情況的工作回顧[EB/OL]. http：//news.medlive.cn/neuro/info-progress/show-62147_100.html.2014-05-14

[4]知網空間.北京：社區開展管理腦卒中高危人群工程[EB/OL]. http：//www.cnki.com.cn，2012-03-16.

[5]褚建東.社區預防干預對腦卒中高危人群的效果評價[J].中國社區醫師，2015，（8）：94.

[6]李國正，李艷，孫會.自我管理模式護理社區腦卒中患者的對照分析[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（18）：88-89.

[7]王桂清，黃久儀.上海市南匯區18271例腦卒中高危人群重點預防效果評價[J].中華流行病學雜志，2005，（5）：533.

編輯/蔡睿琳