椎旁肌間隙 （Wiltse）入路在胸腰椎手術的應用觀察

摘要：目的 探討椎旁肌間隙入路在胸腰椎手術中的臨床應用價值。方法 選擇院收治的28例患者，其中男11例，女17例，年齡30～74歲，腰椎管狹窄16例，腰椎滑脫3例，胸椎骨折2例，突出并失穩7例。其中單純椎間盤摘除減壓1例，椎弓根釘棒系統內固定6例，椎弓根釘棒系統內固定+椎間融合21例。均采用椎旁肌間隙入路，對病變節段進行復位、減壓、釘棒系統內固定、椎間盤摘除、椎間融合等。結果 28例患者在手術時間、出血量、切口長度、術后疼痛時間、術后康復等方面均明顯優于傳統后正中入路，未出現術中植釘困難及誤植、術后頑固性疼痛及創口死腔。結論 椎旁肌間隙入路顯露關節突與橫突非常簡便，且不破壞脊柱的原始解剖結構，最大限度減少手術創傷和術后并發癥的同時，可以更快更方便對病變節段的手術操作優點，可用于大部分胸腰椎后路手術，是符合微創理念的一種適用手術入路。

關鍵詞：手術入路；椎旁肌間隙；胸腰椎

腰椎后路手術是腰椎疾病和椎體骨折最常用的手術入路，自從1942年Love首次提出腰椎后正中入路用于腰椎間盤摘除以來，因其解剖簡單，顯露清晰，至今仍廣泛應用于大部分腰椎手術。1968年Wiltse[1]等提出經多裂肌和最長肌間隙的入路用于腰椎的后外側融合和不需要椎管減壓時的椎弓根置釘方法沒有得到很好推廣。傳統后正中入路大范圍椎旁肌的剝離與牽拉，造成椎旁肌缺血壞死和失神經支配所致的平背畸形和頑固性腰背疼痛等。對于Wiltse[2]等提出經多裂肌和最長肌間隙的入路符合現代醫學提倡微創、減少并發癥的觀點，Vialle[3]等又對這一入路進行了細致的解剖。國內毛兆光[4]等報道了椎旁肌入路在胸椎骨折中的應用，但僅限于骨折。為減少并發癥達到微創，我們2010年～2016年對28例腰椎手術患者采用了椎旁肌間隙入路，取得了良好的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男11例，女17例，年齡30～74歲，平均年齡50歲。腰椎管狹窄16例，腰椎滑脫3例，胸椎骨折2例，突出并失穩7例。其中單純椎間盤摘除減壓1例，椎弓根釘棒系統內固定6例，椎弓根釘棒系統內固定+椎間融合21例。術前除胸椎骨折外，其他患者常規行腰椎正、側位及動力位X線片檢查以及腰椎MRI或CT檢查。

1.2手術方法 氣管內全麻下實施手術，俯臥位腹部懸空降低靜脈壓減少出血，以病變的腰椎或胸椎為中心，采用后正中皮膚切口，切開皮膚，皮下鈍性分離顯露腰背部筋膜，旁開中線約2cm左右距離縱向切口開腰背肌筋膜，確定多裂肌和最長肌位置，在兩肌自然分界面之間鈍性分離，由淺至深顯露椎體的關節突關節，C臂下透視確定病變階段，上、下鈍性分離至需固定椎體的關節，用深部拉鉤拉開兩側肌肉，用電刀將置釘點及周圍軟組織切除。置釘、連桿、撐開復位或椎間盤摘除或椎間融合。肌間隙中有兩組血管，術中在分離肌間隙時如出現出血應結扎或用電刀或雙極電凝止血，減少出血及使術野清晰。術畢常規檢查減壓是否徹底、切口是否有出血，雙側均留置引流，縫合肌間隙表面筋膜、皮下及皮膚。

1.3術后處理 術后應用廣譜抗生素5d左右，術后3d開始進行抬腿訓練，7d行腰背肌功能鍛煉，2w后佩戴支具適當下地行走，術后3月內不彎腰及體力勞動。

2結果

28例手術患者手術時間、切口長度、術中出血量均較傳統后正中入路縮短及減少。術后腰背疼痛時間短，且可早期行腰背肌功能鍛煉。術后6個月隨訪采用VAS評分標準比較，差異有統計學意義（P<0.01），未出現頑固性腰背疼痛及創口死腔造成術后出血量增多等。

3討論

椎旁肌間隙入路最早由Wiltse提出，起初是從腰方肌和骶棘肌外側入路，后來Wiltse通過改良從多裂肌和最長肌間隙的入路，當時主要應用于椎間融合，尤其在治療腰椎滑脫上，可實現一個或多個節段的融合，盡管如此，一直未能得到很好的推廣，其用途仍比較窄。近年提倡微創觀點以來，腰椎手術術后的各種并發癥引起了臨床骨科醫師的關注，為減少并發癥，實踐微創，骨科臨床工作者對Wiltse入路的解剖用途進一步延伸。骶棘肌的多裂肌和最長肌的肌間隙在胸腰段（T12）容易找到肌間隙，下腰椎的肌肉較發達，因而尋找多裂肌和最長肌間隙的自然間隙相對困難些，在L4水平則需要找到骶棘肌的外側緣切開深筋膜，自肌束間隙鈍性分離進入深層即可見到多裂肌和最長肌的自然間隙，可以插入手指進行探查，到骶椎時切口略向內側弧形切開。

文獻報道Wiltse入路大概的位置是距離中線2cm，國內文獻報道：在T12水平距中線平均2cm左右，在L4水平距中線平均3.5cm左右。隨著節段的上升，肌間隙距離中線間距逐漸縮小，男女性別不同略有距離差異。該入路可以很容易暴露T10～S1的橫突及關節突，臨床實現及文獻報道均適用于各年齡段的大部分腰椎后路手術，如腰椎骨折、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、極外側型腰椎間盤突出癥、腰椎間盤突出癥翻修等。尤其對于不需要減壓的胸腰椎骨折和拔除胸腰椎內固定釘棒更是顯示極大的優勢。Wiltse入路可以很容易到達關節突與橫突，非常方便于椎弓根內固定。該入路在手術時間、出血量、切口長度、術后臥床時間等方面均有明顯優勢。傳統后正中入路容易損傷脊神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，造成肌肉缺血以及支配椎旁肌的失神經支配而萎縮，從而引起術后的慢性腰痛（FBSS），甚至頑固性腰疼，作為主要動力性穩定結構的椎旁肌群的功能障礙，勢必增加脊柱運動節段的負荷，加速脊柱運動節段的退變。因此，腰椎后正中入路所造成椎旁肌損傷在提倡微創的今天不容忽視。椎旁肌間隙入路手術不僅僅適用于胸椎骨折、腰椎滑脫癥、還適用于腰椎管狹窄癥、極外側型腰椎間盤突出癥等大部分腰椎后路手術，與傳統的后正中入路相比，有以下優點：①自然的肌間隙入路直接達到手術部位，解剖簡單，節省時間，出血少，尤其在處理多節段病變時更為明顯；②避免側方牽拉、剝離等損傷椎旁肌，保留后柱復合體的完整性；③植入椎弓根釘時顯露置釘部位及所需的外展角度非常方便；④不易損傷脊神經后內側支和腰動脈后支的降肌支，防止骶棘肌失神經支配及肌肉壞死；⑤不會因內植物阻擋椎旁肌回位，軟組織與椎板和棘突貼附緊密而不遺留死腔，減少術后積血，降低感染率；⑥術后臥床時間短，康復快，是符合微創理念的一種手術入路，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919～926.

[2]Wiltse LL. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine [J]. Clin Orthop Relat Res，1973（91）：48～57.

[3]Vialle R， Wicart P， Drain O， et al. The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited： an anatomic study[J].Clin Orthop Relat Res，2006，445：175-180.

[4]毛兆光，祝介明，范順武.椎旁肌間隙入路在腰椎骨折內固定術中的應用[J].浙江臨床醫學，2008，10（4）：502.

編輯/孫杰