新生兒造瘺口護理體會

摘要：目的 探討新生兒腸造瘺患兒術后的護理方法，減少術后并發癥的發生。方法 對我科2013年1月～2016年2月收治的46例腸造瘺術后患兒實施一系列的保暖、營養支持等措施，密切觀察患兒病情變化，科學護理造瘺口周圍皮膚。結果 本組46例患兒均治愈出院，出院時未發生切口感染、無造瘺口皮炎。結論 正確科學護理腸造瘺口周圍皮膚，可促進患兒切口愈合，減少術后并發癥的發生，并提高患兒的治愈率和生活質量，為Ⅱ期手術治療打下堅定的基礎。

關鍵詞：新生兒；腸造瘺；護理

新生兒腸造瘺術是治療先天性腸道畸形、腸梗阻腸壞死和腹腔廣泛感染等危重急腹癥的一種重要的急救措施[1]。由于新生兒皮膚嬌嫩，各系統發育不完善、免疫力低下、易感染，在護理造瘺口時遠比年長兒難度更大。術后并發癥發生率高，國內文獻報道為37.1～79.5%[2]，死亡率也較高[3]。并且，造口患兒是一個特殊的群體，對患兒本人及家屬的心理、社會等各方面均帶來非常大的影響，因此科學地對腸造瘺患兒進行護理顯得尤為重要。術后應給予正確保暖、營養支持、積極預防感染，科學地應用造口產品，科學地護理造瘺口周圍皮膚，重視健康教育等全方位的護理措施。護理得當可減少造瘺口黏膜出血和造瘺口圍皮膚破損、糜爛感染等并發癥，為3～6月后的Ⅱ期手術創造良好條件。

1臨床資料

選取2013年1月～2016年2月行腸造瘺術后在我科接受新生兒造瘺口治療的46例患兒，其中男25例，女21例，年齡10～28d，體重1.8～3.2kg。中高位肛門閉鎖4例，新生兒壞死性小腸結腸炎15例，腸梗阻并發腸壞死5例，腸閉鎖13例，長段型巨結腸9例；行結腸造瘺28例，空腸造瘺12例，回腸造瘺6例。

2護理方法

2.1體位及病情觀察 術后麻醉清醒前給予去枕平臥位頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物，根據患兒病情選擇吸氧方式，常規心電監護，密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度變化，觀察患兒有無煩躁、抽搐、心率減慢、呼吸暫停等情況。全麻清醒后4～6 h可抬高床頭，肩下墊小軟毛巾保持呼吸道通暢。給予q2h翻身叩背，必要時配合霧化后叩背吸痰。予半臥位以減輕腹壁張力促進引流，臀部下墊一軟枕防止身體下滑。保持引流管通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折，觀察腹脹情況有無改善。

2.2體溫管理 新生兒體溫調節中樞發育不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大、加上術中腸管暴露等原因，患兒術后往往體溫不升，導致硬腫的發生率增高，因此，在設置暖箱溫度時不宜過高，一般設置箱溫高于實際體溫1℃，逐漸復溫以免引起肺出血等并發癥。并保持體溫恒定，促進患兒康復。

2.3營養支持 術后禁食期間持續24h給予全靜脈營養液，經家屬同意經外周置入中心靜脈導管（picc）以保證營養液順利輸入。準確記錄出入量，保證出入平衡，以滿足患兒熱量及營養物質的攝入，并監測血氣電解質保持患兒酸堿平衡，防止電解質紊亂。術后24h開放腸造瘺口，使大便及氣體排出順暢，術后3～5d可根據患兒病情遵醫囑試喂少量5%葡萄糖水，注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹。如無上述癥狀，1～2d后可遵醫囑選擇完全水解奶粉逐漸過渡至部分水解奶粉或母乳，因其滲透壓低所以更有助于患兒吸收。無嘔吐、腹脹及胃潴留后逐漸增加配方奶的濃度及奶量，如果吃完奶后有明顯腹脹、嘔吐、大便異常的情況應及時通知醫師做相應處理。

2.4 疼痛管理 新生兒比成人有更多的皮膚神經末梢，因而對疼痛有更強的敏感性。根據 NIPS 評分，采取適當的護理干預，減輕患兒疼痛以及一些不良反應，如保持病房環境安靜。護理操作、治療等集中進行，患兒哭鬧躁動時給予安慰奶嘴進行非營養性吸吮，或適當進行鎮靜止痛處理，減輕疼痛，促進患兒康復。

2.5 造瘺口護理 觀察造瘺口腸管的血液循環，正常情況下呈紅色或粉紅色，表面光滑濕潤，若造瘺口黏膜色澤暗紫或發黑、發白是腸管血運障礙所致，應及時報告醫生以盡早處理預防腸管壞死。此外，除了要觀察造瘺口腸管缺血壞死外還應注意造口腸管是否由于術中止血不徹底而出血，出血多發生在術后24h～48h。造口水腫可導致便秘，故應觀察大便情況，若從造口排出水樣物超過40ml/kg·d，應及時報告醫生做相應處理。術后待腸蠕動恢復后開放造瘺口，取造口側臥位，以防止造口流出物污染腹部切口的敷料，可用塑料薄膜隔開造口與腹壁切口以保護腹壁切口。由于造口沒有括約肌控制，患兒大便沒有規律性，造口會有許多胎糞及消化液流出，腸造口周圍皮膚容易受到腸液的浸蝕，容易導致周圍皮膚潮紅、糜爛。在護理時，應用溫熱生理鹽水擦拭造瘺口和周圍皮膚，清洗時動作輕柔，以免擦破腸管出血或皮膚損傷。造口粉和皮膚保護膜屬于新型傷口敷料，造口粉噴灑于傷口，吸收傷口的滲出物后，可形成柔軟的凝膠，僅允許氧氣和水蒸氣通過，水分和各種微生物不能通透，從而在創面形成閉合性環境，維持創面適宜的濕度，促進傷口愈合。造口袋是用于儲存人體排泄物，防漏膏用于填平造口周圍皮膚的瘢痕、皺褶或凹陷使其平整，防止排泄物滲漏?？蛇m當延長造口袋或底盤的粘貼時間，故造口護膚粉、皮膚保護膜、防漏膏為患兒提供一個以防為主的皮膚護理模式，不僅有效減少造瘺口周圍皮膚皮炎的發生，還減輕了患兒及家屬的身心痛苦。

新生兒皮膚嬌嫩，糞便及腸液對造瘺口周圍皮膚造成極大的刺激，反復粘貼造瘺袋及不正確的撕取造瘺袋對新生兒的皮膚來說是極大的傷害。因此，在使用造瘺袋的時候一定要掌握正確的方法，操作時動作要輕柔，術后早期可隔日更換一次造瘺袋，以便觀察切口的愈合情況，切口愈合無感染情況可 3～5d更換一次造瘺袋即可，盡量避免頻繁的更換造瘺袋。更換造瘺袋時先準備好用物，兩人操作。粘貼造瘺袋[4]前先安撫好患兒，使其保持安靜，充分暴露腸造瘺口便于操作，先用生理鹽水棉球清潔造瘺口及周圍皮膚，在近端造口上覆蓋一清潔紗布或棉球，以防隨時排出的腸液污染造口周圍皮膚。用造口測量尺測量出造口的直徑，根據測量的直徑大小正確裁剪造瘺袋的底盤底，造口袋底盤內圈的裁剪以直徑大于造口1～2mm左右為宜。內徑過小會影響造口血運造成壞死，內徑過大會造成造口袋粘貼不牢導致腸液滲漏。清潔完造口周圍皮膚待干后在造口周圍皮膚上撒適當的造口護膚粉，2～3min后用干棉簽將多余的護膚粉掃去，然后在造口周圍皮膚上涂康樂保的皮膚保護膜，30s后皮膚上形成一層保護膜，在造瘺口的根部涂一層防漏膏，然后將裁剪好的造口袋調整好開口位置由下至上粘貼于造口位置上，造口袋底盤的膠片需要緊貼于皮膚上，粘貼后并輕輕按壓造口袋底盤3～5min，使造口袋與皮膚粘貼的更加牢固。造口袋有配套的夾子，粘貼后直接用配套的夾子將造口袋開口處夾住即可。造口袋為單件式，袋內排泄物過多時需要沖洗，沖洗時機應根據排泄物的量來掌握，沖洗液以溫生理鹽水或溫開水即可。沖洗時注意保暖，動作輕柔，如果出現造口袋滲漏、松動的現象及時更換造口袋。

3出院宣教

腸造瘺術是搶救生命的重要手段，但同時給患兒與家屬帶來生活及經濟上的巨大壓力，作為醫護人員應該向患兒家屬講解造瘺的必要性及對于患兒遠期康復的重要性，講解護理的難點及技巧，克服護理中遇到的恐懼心，使患兒家屬增強了對疾病的信心，造瘺口護理難度大，問題多，開始使用造瘺袋時，護士應仔細耐心地向家長示范造瘺袋的使用、更換方法及護理技巧并監督家長親自操作，使其熟練掌握。

參考文獻：

[1]張群，許月春，趙曉燕.21例新生兒腸造瘺圍手術期護理[J].工企醫刊，2014（6）：1160-1161.

[2]樓毅，鄭黎榮，錢云忠，等.新生兒腸造瘺49例并發癥分析[J].浙江預防醫學，2008，20（7）：46-47.

[3]唐維兵，徐小群，耿其明，等.新生兒結腸造瘺術165例分析[J].臨床小兒外科雜志，2008，7（5）：41-43.

[4]劉玲，鞏艷霞，景登攀.新生兒腸造瘺術后護理體會[J].中國醫學工程，2015，23（8）：94-95.

編輯/丁一