搶救1例自發性食管破裂的護理體會

摘要：自發性食管破裂是一種少見而嚴重的胸科急癥，是指在非直接外傷或異物損傷的情況下發生的食管全層破裂。最常見病因是劇烈嘔吐和急劇運動，尤其是暴飲暴食和飲酒后易發生，也稱為嘔吐性食管破裂[1]。

關鍵詞：自發性；食管破裂；護理體會

自發性食管破裂的患者起病急，病情發展迅速，常易被誤診、漏診，病死率高達60%。我科于2012年1月收治1例自發性食管破裂患者，經2個多月積極搶救與護理，最終治愈出院。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，63歲，因胸悶、呼吸困難、嘔吐1d而在當地醫院行胸腔閉式引流手術后不見好轉而轉入我科。患者有飲酒史。入院時患者神志清，精神不振，胸悶，呼吸困難，體溫38°，脈搏96次/min、呼吸28次/min、血壓100/70mmHg，帶胸腔閉式引流管一條，有褐色渾濁液引出。CT示左胸腔積液。經口服美蘭及鋇餐檢查確診為食管破裂。立即采取禁食、行胃腸減壓、以后又陸續行胃造瘺術、空腸造瘺術、應用抗生素、給予營養支持等一系列措施，于入院第62d經食道造影檢查示裂口已愈合，3d后開始經口進食流質，逐漸過渡到軟飯、普食，最后治愈出院。

2 護理

2.1心理護理 自發性食管破裂患者發病急，病情重，患者與家屬對疾病的認識不足，情緒難免出現急躁、焦慮，恐懼。所以要求醫務人員要安撫患者及家屬的情緒，耐心向患者及家屬解釋發病原因，治療措施及臨床護理，讓患者及家屬及時了解所患疾病的知識，配合臨床治療及護理，共同與疾病作斗爭。

2.2病情觀察 自發性食管破裂患者起病急，病情重，病情變化快，所以要嚴密觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化。自發性食管破裂患者臨床表現無特異性，似胸腹急癥，易漏診與誤診，有文獻報道，自發性食管破裂的病死率與發病確診時間密切相關，及時確診是搶救成功的關鍵。密切注意體溫的變化，因患者多伴有高熱，如體溫>39°，應立即行物理降溫，必要時通知醫生行藥物降溫。如有呼吸困難者，應觀察缺氧癥狀有無改善，有無紫紺及血氧飽和度的變化。如出現紫紺、脈搏快、血壓下降、患者煩躁不安，應警惕休克的發生，立即報告醫生配合搶救。做好危重患者護理記錄，準確記錄24h出入量。

2.3管道護理 由于自發性食管破裂患者帶的管道較多，所以各種管道要做好標識，妥善固定，以防脫落。護士應對患者及家屬宣教留置導管的重要性，強調拔管的風險，對煩躁不安的患者要做好肢體約束，尤其夜間。

2.3.1胃腸減壓能減少胃液返流對裂口的污染和刺激，要妥善固定，保持引流通暢，每日觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀。如引流量大于500ml/d，應報告醫生處理。若為膽汁樣引流物，則為插管過深，應輕拔胃管，使胃管末端恰好在胃體部。因患者禁水、禁食時間較長，病情較重，長期臥床，機體抵抗力下降，易引起細菌感染，所以要保持口腔清潔。常規口腔護理2次/d，指導患者經常用淡鹽水漱口。口唇干裂者涂石蠟油。

2.3.2空腸造瘺管 一般于術后第3d開始自造瘺管注入營養液或流質食物，每次注入前后要用生理鹽水沖洗管道，避免食物堵塞管腔，完畢用無菌紗布包好，別針妥善固定，避免脫出。食物要保持新鮮，防止被細菌污染。留管期間要注意預防各種并發癥。營養制劑選擇不當，配置不合理，營養液污染或護理不當都能引起各種并發癥。如：胃腸道并發癥、代謝性并發癥，出現惡心、嘔吐、腹瀉、水電解質紊亂等。注意觀察造瘺口周圍情況，保持清潔干燥，注意有無紅腫、破潰、疼痛等現象，如有情況及時報告醫生。

2.3.3胸腔閉式引流護理 患者病情穩定后取半臥位，有利于胸內積液、積氣的排除，促進肺復張。水封瓶應低于引流口60cm，引流管應妥善固定，防止脫出。保持引流管各處密閉，無扭曲、受壓、脫落。保持引流通暢，自上而下擠壓引流管1次/h，防止堵塞。每日觀察并記錄引流液的量、色、性質，當引流不暢時，應查明原因及時報告醫生處理。每日觀察引流瓶內水柱波動情況，水柱波動范圍4～6cm，如發現異常，及時報告。每日在無菌操作下更換引流瓶內生理鹽水。保持引流裝置無菌，防止感染。開始時每日用生理鹽水加慶大霉素沖洗胸腔。

2.3.4深靜脈置管護理 保持導管固定，通暢，防止脫出。注意輸液速度及量，防止過快，引起心衰。因患者身體比較弱，特別是老年人。每日更換無菌敷料，導管周圍每日用0﹒5%碘伏消毒液擦拭。每天輸液后用肝素溶液封管。

2.3.5尿管的護理 保持尿管通暢，加強會陰護理，定時更換尿袋，防止上行感染，每日記錄尿量。

2.4保持呼吸道通暢 患者因病情重，活動少，高熱脫水，術后切口疼痛不愿深呼吸和咳嗽，導致痰不易咳出，易發生肺部感染、肺不張等并發癥。故應向患者解釋深呼吸和咳嗽的重要性，并教會患者做深呼吸和有效咳嗽的方法，病情穩定后盡量取半臥位，每1～2h深呼吸、咳嗽一次，常規給予化痰藥霧化吸入，咳痰困難者可定時吸痰，每2h翻身扣背1次，肺部不張患者指導做吹氣球練習。

2.5營養支持 營養支持是維系食管破裂患者生命不可或缺的重要措施。由于患者食管缺乏漿膜層，故裂口愈合較慢[2]。再由于禁食禁水時間較長，加之高熱、感染，患者負氮平衡嚴重，不利于裂口的愈合。所以除靜脈營養外，還需腸道營養如能全力營養液、牛奶、粥、雞湯、肉湯、蔬菜汁、果汁等。腸內營養更符合生理需要，安全、有效、價廉，而且有助于維持腸粘膜結構和功能的完整性。靜脈營養配置時應嚴格無菌操作，防止醫源性感染。輸入時要緩慢勻速，不能超過24h。營養液要保持新鮮，注意飲食的多樣性，給予高熱量、高蛋白、富含維生素飲食。注入時速度不易過快，注入過程中要觀察患者有無惡心、嘔吐腹脹、腹瀉等情況，如有要及時查明原因，嚴重時暫停。

2.6出院指導 告知患者飲食上要少食多餐，避免油炸、辛辣、堅硬食物，6個月后進普食，進食時要細嚼慢咽，禁煙酒，飯后不能馬上平臥，加強肺功能鍛煉，每日做深呼吸運動，注意保暖，定期復查，如有不適，及時就診。

3 體會

由于自發性食管破裂起病急，病情發展迅速，酷似某些胸腹急癥，很容易漏診誤診。有文獻報道，早期診斷，早期治療是治愈本病成功的關鍵[3]。食管造影檢查能確診本病，一旦確診，應立即采取有效治療措施如：禁食禁水、胃腸減壓、胸腔閉式引流術、空腸造瘺術等。嚴密觀察病情變化，監測生命體征，采用有效抗生素控制感染，加強營養，做好心理護理和基礎護理，嚴格無菌操作，防止各種并發癥的發生。建立患者良好的心態，嚴密的病情觀察，到位的精心護理，及時的正確治療是患者搶救成功的重要因素。

參考文獻：

[1]邵令方，張毓德.食管外科學[M].石家莊河北科學出版社，1987：221-226.

[2]顏航群，張平平.自發性食管破裂并發液氣胸2例的搶救及護理[J].齊魯護理雜志，2001，7（2）：132-133.

[3]張林，王州，殷洪年.16例自發性食管破裂[J].中華胸心血管外科雜志，1997，13（4）：225.

編輯/蔡睿琳