重癥醫學科患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策

非計劃性拔管（UEX）是指插管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫務人員操作不當所致拔管。非計劃性拔管也稱意外拔管，各類導管的意外拔除已經成為ICU中的常見問題，不同種類導管非計劃性拔除的發生率各有不同，不同臨床單位報道的發生率也不同。文獻報道較多的是針對氣管插管患者的UEX發生率，國外一些前瞻性研究曾報道，UEX的發生率為3%～16%[1]和4.2%～8.3%[2]。國內對發生在氣管插管的UEX報道較多，對發生在中心靜脈導管、導尿管、胃腸管、胸引管的UEX情況報道較少。但是除氣管插管外的其他導管UEX的實際發生率并不一定少，主要原因可能是重視程度的差異。UEX 如果發現不及時或處理不當，有可能成為患者的致死原因，有文獻報道：發生UEX 后需要重新置管的患者病死率可達25%[3]。因此對于各類導管管路滑脫與再插率的統計已成為等級醫院評審標準中評價重癥醫學科質量與安全管理中的一項指標。筆者通過對本院重癥醫學科的患者非計劃性拔管情況進行回顧性分析，并提出防范性護理對策。

1 臨床資料

2013年～2014年本院重癥醫學科共收治危重患者452例，其中男354例，女98例，年齡4～92歲，非計劃性拔管患者共29例，其中經口氣管插管例5例，腦室引流管例1例，腹腔引流管2例，導尿管5例，胃管13例，中心靜脈置管3例。5例經口氣管插管意外拔管后有3例重新置管，2例未重新插管給予吸氧，導尿管意外拔管后均有不同程度的尿道出血給予等對癥處理，其他導管脫落后經及時發現給予對癥處理均未發生嚴重并發癥。

2 原因分析

2.1患者舒適的改變 疼痛、緊張、舒適改變是發生UEX的主要原因，占自行拔管的38.1%[4]。入住重癥醫學科的患者絕大部分處于生命危急狀態，需要建立人工氣道，氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸；中心靜脈置管監測中心靜脈壓進行補液維持循環功能，給予藥物治療；置入胃管、尿管，根據治療需要或術后放置各種引流管。非深昏迷患者，鎮靜藥物或麻醉后復蘇期間患者感覺全身不適，尤其是進口氣管插管患者不能耐受，不能講話，各種恐懼、焦慮、疼痛感使患者身心備受折磨，這些身體舒適的改變使患者潛意識的想拔掉身體上的各種留置管道。

2.2患者意識不清、躁動 意識不清楚，躁動、譫妄是患者自行拔管的重要因素。處于譫妄狀態的患者清醒期與譫妄交替出現，晝輕夜重[5]，雖給予保護性制動及心理護理，患者仍然不能配合。本組患者有2例均因為意識不清楚、躁動，雖經約束雙手而自行拔除經口氣管插管，5例尿管拔除患者均處于老年癡呆、顱腦外傷意識不清自行拽管而至尿道損傷出血。

2.3缺乏有效的約束 對于意識不清、躁動的患者，護士雖給予保護性制動使用腕帶，但是腕帶打結不牢固患者可自行松解，腕帶打結床檔離頭部太近患者可抬頭彎曲使面部靠近手部而自行拔除氣管插管或胃管等。護士、護理員給患者翻身或操作后未綁好約束帶，家屬探視時間給患者松開約束腕帶致患者雙手解放而拔出各種導管。

2.4清醒患者自行拔管 清醒患者進口氣管插管比較耐受，積極配合治療護理操作，與護士交流不愿意約束雙手，護士多次給予講解插管的重要性及不能拔管，患者配合良好，護士相信患者后未給其約束雙手，但是患者卻乘護士不注意拔除進口氣管插管或引流管。本組2例男性患者就屬于此種情況。1例老年患者在夜間睡眠中不自主拔掉腹腔引流管。

2.5導管固定不牢固 各種導管固定不牢固，如面部油脂多、出汗，固定膠布被分泌物浸濕，有的引流管，中心靜脈導管固定縫線脫落，可致導管容易脫落。本組2例患者因頸內靜脈置入中心靜脈導管的縫線脫落，致導管在移動患者時脫出。

2.6藥物鎮靜不理想 危重患者雖給予藥物鎮靜治療，但患者仍然躁動不能安靜配合治療，加之雙手保護性制動，患者更易激惹，任何刺激均會導致患者劇烈躁動，本組意外拔除經口氣管插管患者中有兩例女童，1例13歲因藥物中毒患者雖給予較大劑量藥物鎮靜，但效果差，患兒躁動劇烈而自行拔管；另1例4歲患兒硬膜下血腫，躁動時頭部擺動且與呼吸機對抗，經口氣管插管雖沒有明顯從口腔脫出，但插管上移而重新插管。

2.7醫務人員操作不當 危重患者因治療需要往往全身插滿各種管道，多通道的輸液管道、導聯線、各種引流管，本組有1例患者中心靜脈導管脫出因護士操作時工作服的衣扣及上衣袋的筆將輸液器勾住而致導管脫出。1例患者腦室引流管因醫生退管后引流管自行脫出。

2.8其他因素 護士交接班不認真，沒有及時發現導管的位置及固定情況，護士缺乏對患者意外拔管的風險評估等。本組1例患者從外院轉回，腹部腹帶固定，腹腔引流管未見液體引出，后打開腹帶發現引流管早已脫出；有的胸腔引流管留置時間太長，引流口成竇道不易固定致引流管易脫出；有的危險因素同時存在，例如患者藥物鎮靜不理想，患者躁動，約束不好患者很容易自行拔管；護士人力資源不足，低年資護士護理經驗缺乏，專業知識不足等等。

3 護理對策

3.1妥善固定各種導管，做好護理交接班。對于不同的導管護士要給于正確的固定方法，經口氣管插管每次口腔護理后都要重新固定，采用寸帶及膠布雙重固定法，松緊以一指為宜，如有分泌物浸濕及時更換固定膠布，防止脫出。護士交接班時要認真檢查各種管道的固定情況，評估導管安全性，檢查并記錄導管置入深度及通暢情況，每次翻身前后均要求檢查評估，護士著無紐扣專科工作服，防止因操作不當致管道脫出。

3.2對導管安全性進行評估，做好有效的護患溝通。對于留置各種管道的患者，護士要進行導管安全性評估，包括患者的病情、年齡、意識、肢體活動、配合情況、管道置入種類及部位、固定情況、鎮靜藥物效果及制動效果，從而引起護士對留置導管安全性的高度重視。對于清醒患者護士一定要溝通到位，告知患者各種置管的重要性、保護性制動的意義及拔管后的不良后果，取得患者及家屬的理解同意。告知家屬探視時不能隨便解除約束腕帶，對于脫機準備拔管的患者護士也要做好溝通，讓患者堅持，等待醫生安全拔管。

3.3給予有效的保護性制動 患者劇烈躁動時要及時匯報醫生，不僅要約束雙手，必要時還要給于肩部，膝部、足部及身體的約束，本科以往使用的約束腕帶陳舊，粘合不緊易松脫，2013年發生4例氣管插管意外拔管后及時更換了約束具，使用\"熊掌式\"約束手套后至2014年無1例患者拔除經口氣管插管。

3.4加強醫護合作，做好患者鎮靜鎮痛管理。降低意外拔管的發生率，醫護合作是關鍵。對于藥物鎮靜的患者進行鎮靜效果評估，使患者充分達到鎮靜狀態，配合治療護理工作，保障護理安全。鎮靜效果不佳時及時匯報醫生，選擇或加用合適的鎮靜藥物，尤其是在夜間值班時，護士一定要及時匯報醫生；每日早晨停用鎮靜藥物喚醒治療時，護士要密切觀察患者情況，防止患者再次躁動而有拔管傾向。醫生要及時正確評估患者是否有拔管指針，避免不適當的拔管延遲而增加患者痛苦及拔管風險。

3.5加強專科知識培訓，合理安排護士人力。重癥醫學科低年資護士多，護士入科后科室要給予本專業相關知識培訓及各種護理安全、法律法規知識培訓，提高護士的風險意識。護士長彈性排班，合理安排護士人力，每班護士新老搭配，根據護士能力安排分管患者，護士長及帶班組長定時檢查護士工作情況及患者情況，及時發現隱患給予防范對策。

3.6發生意外拔管及時匯報，正確處理。如果發生意外拔管不良事件，當班護士要及時正確處理，例如經口氣管插管拔除后，每床備有面罩，立即接呼吸機無創通氣，自主呼吸好的患者給予吸氧，同時立即通知醫生及護士長，給予重新置管等處理，做好記錄。之后科室按規定上報不良事件，組織護士討論，分析原因總結經驗教訓，及時改進工作。

4 小結

非計劃性拔管是臨床風險管理不容忽視的重要問題之一，直接關系到患者再插管、插管困難、氣管損傷、增加感染、住院時間延長等問題，也是醫患糾紛的隱患。因此，在重癥醫學科及各監護病房對于危重患者如何做好各種留置導管的護理，防止非計劃性拔管仍然是我們護理安全管理的重點工作，以最大程度減少與防范非計劃性拔管的發生。

參考文獻：

[1]方力爭，周畔，方強，等. 氣管內插管非計劃拔管的護理因素和預后分析[J].護士進修雜志，2003，18（5）：404-406.

[2]方靜，楊海燕，劉漢，等. ICU 患者氣管插管非計劃拔管原因分析及護理對策[J]. 護理學雜志，2004，19（2）（外科版）：37-38.

[3]Carrion MI，Aguso D，Marco s M，et al. 氣管內插管，胃管和中心靜脈導管的意外拔除[J]. 世界醫學雜志，2000，4（8）：9-12.

[4]宋槐琦，馮影.ICU患者氣管置管意外脫管分析[J].護士進修雜志，2001，16（2）：146-147.

[5]金晶，金信淑，尚志，等.老年譫妄精神障礙的辨別[J].國外醫學護理學分冊，2002，21（2）：78-79.

編輯/周蕓霏