膽囊炎腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)19例分析

摘要：目的 探討分析腹腔鏡下膽囊炎膽囊大部分切除術(shù)的適用癥以及臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 分析我院2014年4月～2015年2月中19例膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊炎大部切除術(shù)的臨床病癥資料以及臨床治療方法。結(jié)果 19例患者手術(shù)均獲得成功，發(fā)生切口感染2例。結(jié)論 急性膽囊炎病情較為復(fù)雜，在實(shí)施腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)時(shí)，手術(shù)難度系數(shù)大，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，只有嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，避免手術(shù)禁忌導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，采取正確的應(yīng)對(duì)措施處理膽囊管，術(shù)后常規(guī)置腹腔引流管，腹腔鏡膽囊大部切除手術(shù)是安全可行的，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：膽囊炎；腹腔鏡；膽囊大部切除術(shù)；應(yīng)用分析

膽囊炎是較為常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率比較高，根據(jù)發(fā)病的臨床表現(xiàn)分為急性和慢性兩種。臨床多為結(jié)石或者寄生蟲嵌頓梗阻膽囊頸部所導(dǎo)致的急性膽囊炎，呈現(xiàn)出劇烈的陣發(fā)性疼痛，常伴有發(fā)熱、惡心嘔吐等并發(fā)癥狀。而腹腔鏡手術(shù)是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)研究上適用比較廣泛的手術(shù)類型，具有術(shù)后創(chuàng)面小、帶給患者痛楚小的的特點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個(gè)開(kāi)在人體肚臍上，避免在病患是腹腔部位留下疤痕，恢復(fù)后腹腔部位疤痕較小，作為一門新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)手術(shù)項(xiàng)目，也被稱為\"鑰匙孔\"手術(shù)。

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積和腹腔鏡器械不斷地改進(jìn)，腹腔鏡膽囊炎大部切除是治療急性膽囊炎的有效方法。但是急性膽囊炎病情復(fù)雜，病癥變化較快，并發(fā)癥多而且風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于有些具有明顯其他病癥的患者，可能不能滿足腹腔鏡手術(shù)的適用范圍，所以腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的選用中，手術(shù)時(shí)機(jī)和病例選擇比較重要，一定要根據(jù)患者表現(xiàn)出的臨床病癥，以及診斷后的具體病癥決定患者手術(shù)的可行性，所以針對(duì)這一特點(diǎn)，分析我院2014年4月～2015年2月中19例膽囊炎患者的腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的應(yīng)用和具體療效。現(xiàn)將具體報(bào)告加以整理分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料 取我院2014年4月～2015年2月中19例膽囊炎患者作為臨床觀察分析對(duì)象，19例患者中男10例，女9例，年齡21～82歲，平均年齡（51±0.5）歲，其中大部分患者均伴有右上腹或劍突下疼痛、發(fā)病時(shí)惡心嘔吐，有輕微畏寒發(fā)熱。其中6例為初次發(fā)病，8例有膽絞痛病史，在B超及影像學(xué)檢查下，顯示膽囊腫大11例，膽囊結(jié)石7例。

1.2手術(shù)方法 將患者氣管插管全麻后，對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，常規(guī)Veress針穿刺建立氣腹，氣腹壓力11～13mmHg，采用3孔法，將11例膽囊腫大患者首先進(jìn)行減張，確定膽囊局部解剖關(guān)系，可以選用吸引器推開(kāi)粘連的網(wǎng)膜或腸管，如果粘連緊密，則采用剪刀或者電鉤緊貼膽囊進(jìn)行分離；自膽囊壺腹部據(jù)肝床約0.5cm用電鉤切開(kāi)膽囊，吸出膽汁、膿液、以及膽泥，取出結(jié)石。而對(duì)于有部分壺腹部不明顯患者，從膽囊體部左側(cè)向膽囊底部切開(kāi)，一邊切開(kāi)一邊電凝，用超聲刀凝固一般性流血，明顯出血需要用鈦夾夾閉。將切除的膽囊置于標(biāo)本袋。辨認(rèn)膽囊管開(kāi)口，縱行切開(kāi)膽囊，鉗夾試探有無(wú)嵌頓于當(dāng)囊頸部的結(jié)石。取凈結(jié)石后，用可吸收線將膽囊管殘端\"8\"字縫合，殘留膽囊床粘膜用高頻電刀燒灼破壞，腹部沖洗干凈，常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3術(shù)后處理 按照常規(guī)腹腔鏡手術(shù)術(shù)后護(hù)理及抗炎。

2結(jié)果

19例患者均成功完成手術(shù)。合并膽總管結(jié)石3例，其中經(jīng)膽囊管入路取石、C型管引流1例，切開(kāi)膽總管前壁取石、T型管引流2例。在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)后，腹腔引流淡紅色血液30～270ml ，術(shù)后有輕微疼痛，發(fā)生切口脂肪液化1例，住院時(shí)間4～8d，平均住院時(shí)長(zhǎng)6d。隨訪3～5個(gè)月，19例膽囊炎患者均康復(fù)，未發(fā)現(xiàn)但系相關(guān)并發(fā)癥。

3討論

3.1手術(shù)要點(diǎn) 在對(duì)膽囊炎患者進(jìn)行臨床手術(shù)治療時(shí)，一定要遵循的手術(shù)要點(diǎn)是：分離時(shí)緊貼膽囊壺腹和膽囊壁，手術(shù)開(kāi)始時(shí)以膽囊壺腹為起點(diǎn)，運(yùn)用鈍性分離、順逆結(jié)合的方法將膽囊管游離。符合腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的患者，其膽囊局部具有明顯充血水腫，在進(jìn)行結(jié)石分離時(shí)，出血較多，所以在分離時(shí)首先自膽囊底部或者右肝源開(kāi)始，電凝鉤緊貼膽囊，邊分離邊血凝，減少流血狀況。

3.2腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的適用癥和禁忌癥 膽囊炎采用腹腔鏡大部切除術(shù)的適用癥范圍有①急性非膿性膽囊炎，患者膽囊出現(xiàn)嚴(yán)重廣泛性急性粘連、組織充血水腫、增厚脆弱；②萎縮性膽結(jié)石膽囊炎；③急性化膿性膽囊炎，發(fā)病時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)72h，非手術(shù)治療不能對(duì)病情得到控制；④急性壞疽性膽囊炎，膽囊壁已經(jīng)壞死，周圍已經(jīng)出現(xiàn)明顯炎癥，出血比較多；⑤膽囊與肝臟不易分離情況。諸如此類膽囊炎癥狀均可適用膽囊炎大部切除術(shù)；⑥禁忌癥：可以順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者均不應(yīng)選擇腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，對(duì)于當(dāng)囊三角嚴(yán)重粘連、出血情況難以控制、Mirrizzi綜合征以及嚴(yán)重懷疑單管損傷患者，都不應(yīng)為了追求手術(shù)成功而選取腹腔鏡膽囊炎大部切除術(shù)。

3.3腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

3.3.1優(yōu)點(diǎn) 采用這類手術(shù)增加了手術(shù)的安全性和可靠性，能在腹腔鏡下將膽囊狀況完全暴漏出來(lái)，使得解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰、明了，簡(jiǎn)化了開(kāi)腹手術(shù)操作步驟；而且在手術(shù)中創(chuàng)傷面小、出血比較少，與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比較，能減少手術(shù)時(shí)間和患者的住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，也能達(dá)到解除病患痛苦的治療效果，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。

3.3.2缺點(diǎn) 雖然腹腔鏡技術(shù)取得了較大發(fā)展，已經(jīng)用于多個(gè)科室的臨床應(yīng)用，但仍然不能完全取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)也不能代替開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，尤其是對(duì)于患者在急性炎癥期或者高齡患者，如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊局部炎癥水腫嚴(yán)重，膽囊三角緊密粘連，無(wú)法分離，出現(xiàn)膽囊管嚴(yán)重?fù)p傷，鏡下難以控制的出血狀況，應(yīng)及時(shí)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，避免嚴(yán)重膽囊炎嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

膽道系統(tǒng)并發(fā)癥較多，尤其是急性膽囊炎化膿性膽囊炎時(shí)，因此，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，為了防止肝外膽管或血管意外損傷引起嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)行膽囊大部切除術(shù)，但是切除了膽囊大部，清除結(jié)石，消除了患者病癥以及其他并發(fā)癥發(fā)生，大部分患者病情能很快得到改善。所以這就需要醫(yī)療工作者不斷的提高自己的專業(yè)技術(shù)水平，熟悉但道系統(tǒng)構(gòu)造，了解各種變異以及膽囊疾病的不同發(fā)病因和病理結(jié)構(gòu)，同時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，把握好腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的關(guān)系，為減少患者病痛做出最優(yōu)治療方案。

總而言之，腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)對(duì)于治療急性膽囊炎具有重要作用，利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行膽囊切除手術(shù)，可以使患者避免開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的痛苦，減少腹部創(chuàng)傷面，在后期的護(hù)理和康復(fù)中，也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，能最大程度的讓患者減少病痛、盡快恢復(fù)健康，也在一定程度上減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用，同時(shí)還避免了膽囊造瘺術(shù)后的諸多并發(fā)癥，比如廣泛粘連需要?jiǎng)佑枚谑中g(shù)，增加了患者康復(fù)質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。

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編輯/孫杰