角膜基質(zhì)層穿刺聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療大泡性角膜病變的療效觀察

摘要：目的 評價角膜前基質(zhì)層穿刺聯(lián)合羊膜移植術(shù)在治療大泡性角膜病變的療效。方法 回顧性分就診于我院的大泡性角膜病變患者，選用18例18眼給予角膜前基質(zhì)層穿刺聯(lián)合羊膜移植術(shù)，治療后1、4、12、24w分別仔細裂隙燈檢查，觀察角膜上皮大泡情況，詢問畏光、疼痛等感覺，隨診觀察6個月。結(jié)果 所有的患者疼痛、畏光等不適癥狀均明顯減輕，16例角膜上皮完整、光滑，無復(fù)發(fā)性角膜大泡形成，有2例患者繼發(fā)性眼壓增高，角膜大泡仍存在，但較前明顯減輕。結(jié)論 對于無視力恢復(fù)潛力的大泡性角膜病變患者，在緩解患者疼痛方面，角膜前基質(zhì)層穿刺和羊膜移植術(shù)是一種有效的治療方法，這種聯(lián)合手術(shù)的成功率可能會超過單獨行任一過程。

關(guān)鍵詞：大泡性角膜病變；角膜前基質(zhì)層穿刺；羊膜移植術(shù)

大泡性角膜病變是常見的角膜內(nèi)皮失代償所引起的角膜疾病，其常見的病因為青光眼、手術(shù)、外傷或先天畸形或角膜內(nèi)皮的炎癥，其主要癥狀有視力下降、疼痛、流淚、畏光，其主要的體征為角膜水腫，角膜上皮或上皮下大泡形成[1]。晶體手術(shù)所致的大泡性角膜病變（包括晶體眼和無晶體眼）仍然是角膜移植的適應(yīng)癥，但是對于無視力恢復(fù)潛力的大泡性角膜病變，其治療的主要目的為緩解疼痛，常見的治療方案有繃帶角膜接觸鏡、結(jié)膜瓣遮蓋、角膜板層燒灼、藥物，但是并不總是有好的治療效果[2]。本研究遵照醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，參加者均知情并簽署手術(shù)同意書。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例收集于2010年1月～2012年12月，于我院就診的無視力恢復(fù)潛力的大泡性角膜病變患者18例18眼，男性7例，女性11例，年齡29～60歲，平均44.6歲，其中陳舊性玻璃體積血、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切割及白內(nèi)障手術(shù)后2例；眼外傷3次內(nèi)眼手術(shù)+睫狀體光凝術(shù)后2例；殘余性青光眼；青光眼給予行眼內(nèi)手術(shù)后2年；外傷+內(nèi)眼手術(shù)后1年；硅油眼+角膜變性；角膜內(nèi)皮炎；所有18眼先前都滴用眼部滴眼劑進行治療，其中有5眼曾佩戴治療性角膜軟性接觸鏡。

1.2治療前情況 所有患者表現(xiàn)為視力明顯下降甚至喪失，不同程度地疼痛、異物感、流淚、畏光。裂隙燈下可見角膜灰白色水腫，角膜上皮或上皮下大泡形成。病情的評估采用主觀問卷的形式，根據(jù)程度不同，給予不同的評分，像異物感（0～3分），疼痛（0～3分），畏光（0～3分）；客觀檢查包括：仔細的裂隙燈檢查觀察角膜上皮情況。

1.3方法 患者球后麻醉后徹底清除角膜上皮，用胰島素注射針頭（27號針頭）均勻密刺整個角膜基質(zhì)層，深度約1/4角膜厚度。9-0的環(huán)鉆環(huán)切一直徑大小9mm的羊膜（羊膜為我院眼庫自己制作并保存），表皮面向上，10-0縫線縫合固定，線結(jié)埋入角膜基質(zhì)內(nèi)，術(shù)畢，佩戴角膜接觸鏡，結(jié)膜囊內(nèi)涂眼膏，加壓包扎患眼24h，此后抗生素、激素類眼藥水點眼。

1.4手術(shù)后的觀察 治療后1、4、8、12、24w進行詳細的體格檢查：包括主觀方面的視力、疼痛、畏光、異物感的情況及客觀的檢查，包括角膜測厚、觸覺的測量、角膜水腫情況及角膜結(jié)膜化情況。

2 結(jié)果

術(shù)后1w，所有患者角膜接觸鏡在位，羊膜均緊緊貼在角膜表面，患者無異物感、疼痛、畏光等不適。4w以后移除角膜接觸鏡，觀察到一個光滑的完整無缺的角膜表面。8w以后，羊膜仍然清楚可見，角膜上皮已修復(fù)完整，視力無明顯下降。12w以后，部分羊膜以吸收或脫落，但是角膜上皮修復(fù)好，所有的患者疼痛、畏光等不適癥狀均明顯減輕，角膜不適感評分平均0.2分；24w后，16例角膜上皮完整、光滑，無復(fù)發(fā)性角膜大泡形成，有2例患者繼發(fā)性眼壓增高，角膜大泡仍存在，但較前明顯減輕。

3 討論

各種原因造成的角膜內(nèi)皮失代償是大泡性角膜病變的原因，大泡性角膜病變以基質(zhì)層水腫、角膜上皮大皰形成為特征。最常見的能引起角膜大泡性病變的原因有：手術(shù)導(dǎo)致內(nèi)皮損失，尤其是晶狀體相關(guān)手術(shù)，角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良，例如Fuchs綜合癥；長時間高眼壓，感染和外傷。大泡性角膜病變患者常有持續(xù)性疼痛、流淚、異物感、畏光等不適，不同的藥物和手術(shù)被用來減輕此類患者的這些不適。控制炎癥和高眼壓，高滲鹽水[3]、結(jié)膜覆蓋[4]、電灼術(shù)[5]、角膜繃帶鏡、羊膜覆蓋等。每種治療方法都有它的局限性，有它的優(yōu)點和缺點。前基質(zhì)層穿刺是一種簡單宜行的手術(shù)操作，首先由Mclean[6]等人描述這是一種對大泡性角膜病變有效的治療方法；角膜表面的羊膜覆蓋在減輕角膜大泡和患者相關(guān)的痛苦癥狀方面也有很多報道[7-8]。雖然兩種方法在治療大泡性角膜病變方面各有不同的成功率，但是前基質(zhì)層穿刺聯(lián)合羊膜移植術(shù)的成功率大大提高[2]。本文設(shè)計的局限性之一為沒有設(shè)立單獨行前基質(zhì)層穿刺和單獨行羊膜移植術(shù)以及前基質(zhì)層聯(lián)合羊膜移植術(shù)三種不同的術(shù)式之間的有效率對比。

參考文獻：

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[8]Mejia LF，Santamaria JP，Acosta C.ymptomatic management ofpostoperative bullous keratopathy with nonpreserved human amnioticmembrane[J]Cornea，2002，21：342-345.編輯/金昊天