淺談大子宮陰式全子宮切除術(shù)術(shù)后康復(fù)模式

摘要：目的 探討大子宮陰式全切除術(shù)的手術(shù)配合。方法 回顧性分析嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院收治大子宮經(jīng)陰道切除手術(shù)130例患者手術(shù)前后的病情特點(diǎn)，制定相應(yīng)手術(shù)及康復(fù)措施。結(jié)果 陰式全子宮切除術(shù)是一種創(chuàng)傷小，無(wú)腹壁切開(kāi)疼痛的痛苦，住院時(shí)間短，相對(duì)地給患者減少了住院費(fèi)用。結(jié)論 大子宮陰式全切除術(shù)是一種療效好的手術(shù)方法，實(shí)施手術(shù)前后的康復(fù)模式方案，更利于患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：改良式經(jīng)陰道子宮全切術(shù)；大子宮；康復(fù)模式

目前，隨著現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)蓬勃發(fā)展，婦科新技術(shù)層出不窮，婦科醫(yī)生在采取手術(shù)治療疾病的同時(shí)，也更關(guān)注手術(shù)本身導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激可能影響患者康復(fù)等問(wèn)題。精準(zhǔn)切除、微創(chuàng)手術(shù)、損傷控制、減少應(yīng)激等已得到認(rèn)同和廣泛應(yīng)用，婦科醫(yī)生不僅重視手術(shù)技藝的精進(jìn)與手術(shù)器械的不斷完善，同時(shí)也日趨關(guān)注患者術(shù)后盡早康復(fù)。圍手術(shù)期的手術(shù)配合，可以加速患者康復(fù)。本文對(duì)我院開(kāi)展的改良式經(jīng)陰道大子宮全切術(shù)通過(guò)加快康復(fù)模式在手術(shù)前中后的實(shí)施，取得了安全的康復(fù)成效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集選擇2011年1月～2011年12月在我科住院有子宮良性病變、子宮如12～18 w大小、非子宮脫垂、需行全子宮切除術(shù)130例，年齡43～78歲，平均年齡60.5歲，其中子宮多發(fā)肌瘤100例，子宮腺肌癥18例，子宮腺肌癥合并肌瘤7例，合并附件囊腫12例，有剖宮產(chǎn)史4例、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)11例，合并肥胖患者35例，糖尿病患者12例。

1.2結(jié)果 本組130例非脫垂大子宮全部實(shí)施改良陰式子宮切除術(shù)，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)盆腔臟器損傷，手術(shù)成功率100%。術(shù)中均應(yīng)用先橫斷宮頸后再將子宮對(duì)半劈開(kāi)、肌瘤核挖出、子宮分碎切除等方法，其中子宮腺肌癥10例、子宮腺肌癥合并肌瘤2例，因子宮活動(dòng)較差行宮體\"掏心\"法縮小宮體，用電刀于子宮峽部環(huán)、旋切宮體中間部分，縮小宮體后將子宮取出盆腔。術(shù)中9例合并附件囊腫者，直徑為3.5～10 cm，其中雙側(cè)附件囊腫7例，4例行患側(cè)附件切除，1例行雙側(cè)附件切除，3例行囊腫剝除術(shù)。手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)者150 min，最短者55 min。術(shù)中出血最多600 ml，最少50 ml。術(shù)后平均肛門(mén)排氣時(shí)間1.5（1～2）d，術(shù)后1 d可下地活動(dòng)，術(shù)后盆腔內(nèi)置橡皮引流管引流24 h平均引流引流液為20 ml，且術(shù)后疼痛輕，11例用了鎮(zhèn)痛藥，抗生素使用時(shí)間短，術(shù)后3.5～5 d出院，術(shù)后病理診斷同入院診斷。術(shù)后無(wú)陰道出血。術(shù)后1～3個(gè)月全部隨訪，陰道殘端肉芽3例，電凝燒灼后愈合好，其余陰道殘端愈合良好。術(shù)后半年隨訪61例，性生活正常，無(wú)自覺(jué)不適，無(wú)1例陰道頂端脫垂發(fā)生。

2 康復(fù)模式

2.1術(shù)前模式 ①健康教育：了解患者及家屬心理，介紹此種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，適應(yīng)癥及同類(lèi)患者的恢復(fù)情況。②術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、肝、腎功能、心電圖、胸片及伴隨疾病的相關(guān)檢查。③陰道準(zhǔn)備：術(shù)前陰道準(zhǔn)備3 d，用碘伏陰道消毒1次/d。④皮膚準(zhǔn)備：同婦科手術(shù)皮膚準(zhǔn)備范圍。⑤腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天午飯后口服甘露醇加生理鹽水至2000 ml于口服清潔，術(shù)前晚流食，術(shù)晨禁食水。⑥術(shù)前不留置導(dǎo)尿客，囑患者進(jìn)手術(shù)室前排盡小便。⑦術(shù)前30 min常規(guī)阿托品0.5 mg。

2.2術(shù)中模式 預(yù)防抗生素治療；腰硬聯(lián)合麻醉止痛，預(yù)防低體溫，液體療法，陰道內(nèi)微創(chuàng)切口。

2.3術(shù)后模式

2.3.1一般模式實(shí)施和評(píng)估指標(biāo) ①執(zhí)行腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。②術(shù)后合理充分鎮(zhèn)痛。③術(shù)后拔除導(dǎo)尿管（導(dǎo)尿管是在手術(shù)結(jié)束時(shí)在手術(shù)臺(tái)上置入）及陰道引流條并協(xié)助患者下床活動(dòng)，并記錄時(shí)間。④腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食并記錄時(shí)間，肛門(mén)排氣時(shí)間。⑤術(shù)后住院時(shí)間。

2.3.2特殊情況監(jiān)測(cè)模式

2.3.2.1陰道流血 原因?yàn)槭中g(shù)傷及周?chē)堋４朔N情況應(yīng)注意生命體征變化，特別是血壓變化，并注意陰道流血量，色，發(fā)現(xiàn)此種情況后及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師。

2.3.2.2下腹墜痛 原因?yàn)閷⒆訉m切除，相應(yīng)的子宮韌帶切斷，周?chē)M織失去依附而下墜疼痛。不需特殊處理，囑患者活動(dòng)適度。術(shù)后2 d活動(dòng)3～4次/d，15～20 min/次，以后逐漸增加活動(dòng)量、次數(shù)。

2.3.2.3發(fā)燒 原因?yàn)榕枨挥醒装Y。處理：抗炎治療，觀察體溫變化，保持會(huì)陰清潔。

2.3.2.4血糖監(jiān)測(cè) 如合并糖尿病及時(shí)應(yīng)用胰島素。

2.3.3術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及觀察模式

2.3.3.1出血陰道子宮全切除術(shù)存在有陰道斷端，故仍有斷端線節(jié)滑脫出血危險(xiǎn)，術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征及精神狀況。觀察陰道分泌物量及性質(zhì)，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)陰道出血。

2.3.3.2輕微腹脹、惡心，腰部酸困這是陰道子宮全切除術(shù)手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，系手術(shù)中激惹及麻醉所致，一般無(wú)需處理。嘔吐加重時(shí)可給予對(duì)癥處理。

2.3.3.3下肢深靜脈血栓這是陰道子宮全切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于術(shù)后患者臥床，尤其是肥胖患者，下肢血流緩慢，血流瘀滯引起，嚴(yán)重者栓子脫落，形成肺栓塞而危及生命。針對(duì)以上特點(diǎn)，應(yīng)于術(shù)前即對(duì)患者做好宣教工作，使其作好自我保護(hù)、術(shù)后按摩下肢，從術(shù)后2 h起，間歇性擠壓或壓迫腓腸肌，促使小腿深層肌肉的活動(dòng)，并于術(shù)后6 h后輔助伸展下肢等，術(shù)后鼓勵(lì)適時(shí)下床活動(dòng)、避免長(zhǎng)久站立等。密切觀察患者下肢顏色，詢(xún)問(wèn)有無(wú)異常感覺(jué)、疼痛等。

3 討論

3.1健康指導(dǎo)是康復(fù)的主要內(nèi)容 ①此手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在術(shù)后不需經(jīng)腹手術(shù)那樣，存在刀口疼痛、拆線問(wèn)題，從美容角度看，不存在術(shù)后疤痕同題。②此手術(shù)后并發(fā)癥極低，提高了患者生命質(zhì)量。

3.2有陰道炎的患者術(shù)前抗生素局部治療，根據(jù)陰道炎的性質(zhì)，選用合適的灌洗液，全身用藥與陰道局部用藥同時(shí)進(jìn)行，治愈后再手術(shù)。陰道灌洗后，術(shù)后效果更好，感染機(jī)會(huì)少。

3.3改良式經(jīng)陰道子宮全切術(shù)的注意事項(xiàng) ①陰式手術(shù)的關(guān)鍵是正確選擇膀胱與宮頸、直腸與宮頸間隙處的陰道黏膜切口，注意避免膀胱與直腸的損傷[1]；順利打開(kāi)前后腹膜。直視下剪開(kāi)膀胱反折腹膜，避免盲目鉗夾損傷膀胱；②鉗夾縫扎子宮動(dòng)靜脈主干要牢固，應(yīng)牢固結(jié)扎子宮血管后，才離斷組織血管，以免血管回縮，術(shù)中不宜發(fā)現(xiàn)，造成術(shù)后出血，③大子宮的卵巢固有韌帶，圓韌帶，輸卵管暴露較困難，可以在處理子宮血管后，先用子宮頸切斷法，宮頸劈開(kāi)法或子宮肌瘤剝除法，將子宮休積縮少，化整為零，后再處理上述韌帶，術(shù)中主韌帶，宮骶韌帶固定到陰遭頂端，否則術(shù)后可發(fā)生陰道頂脫垂。陰道殘端和前后腹膜盡量一起全層逢合。以達(dá)到壓迫止血的目的。④大多數(shù)有腹腔手術(shù)并不造成明顯的盆腔粘連，對(duì)于既往有盆腹腔手術(shù)史，只要子宮活動(dòng)度好，牯連不嚴(yán)重，也可以經(jīng)陰道手術(shù)，但術(shù)中必須警惕并發(fā)癥的發(fā)生[2]；④對(duì)于大的卵巢囊腫，采用穿刺放液縮小體積后，便能順利剝離或切除；⑤改良式經(jīng)陰道子宮全切術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，但因手術(shù)視野小，對(duì)麻醉要求高，如麻醉效果不滿意者，應(yīng)取得麻醉師配合，及時(shí)更改麻醉方式[3]。

3.4實(shí)施加快康復(fù)模式的方案關(guān)鍵在于醫(yī)療管理、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者及家屬的傳統(tǒng)觀念，確立適合本中心的康復(fù)理念實(shí)施方案，不斷改進(jìn)，以真正取得加速康復(fù)的成效。

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編輯/翟辰萬(wàn)