總結肝膽管結石病外科手術治療的臨床經驗

摘要：總結肝膽管結石病外科手術治療的臨床經驗，探討最佳治療方法。回顧分析50例肝膽內管結石病患者手術治療的臨床資料。術后有50例獲得6個月～2年隨訪，其中優30例，良15例，差5例，優良率90%，術后殘余結石7例（14%），經術后膽道鏡結合液電碎石治愈5例，再次手術2例，膽瘺1例，傷口感染2例，均經非手術治療痊愈。對病情作出正確判斷，選擇合理的手術方式，是提高肝內膽管結石病治療效果的關鍵。

關鍵詞：肝膽管結石；手術治療；療效

肝膽管結石病即原發性肝內膽管結石，特指始發于肝內膽管系統的結石，其可單獨存在，也可與肝外膽管結石并存。肝膽管結石常伴有不同程度的膽管系統和肝細胞損傷，引起嚴重的并發癥，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因[1]。肝內膽管結石是指位于肝管匯合部以上的肝管內結石，由于肝膽管結石時肝臟及膽道病變的復雜性和廣泛性，手術治療難度大，術后殘石率和膽管炎發生率較高。近年來，肝膽管結石外科手術療效已有明顯提高，肝切除術成為當前治療肝膽管結石最有效的方法。由于外科技術的改進、手術器械的更新及內鏡外科的發展，使肝膽管結石的手術治療療效有所提高。由于解剖位置特殊、病理變化復雜、對肝臟乃至對全身損害大，臨床實踐表明，肝切除術已成為治療肝膽管結石病的主要手術方式。對于累及二葉或二葉以上的復雜肝膽管結石病，有的需要切除二處或二處以上病變肝臟才能達到治療目的[2-3]。為進一步總結外科手術治療肝膽管結石的臨床經驗，尋找治療肝膽管結石的最佳方法，本文總結2年間50例手術治療的肝膽管結石病，就有關治療體會分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我院2012年1月～2014年1月肝膽管結石患者50例，其中男32例，女18例；年齡18～65歲，平均39歲；病程3個月～30年，本次發病距入院時間2～15 d，平均7 d。

1.2結石分布 肝內膽管結石分布累及左葉者18例，右葉28例，尾狀葉4例；累及左右肝葉者39例，其中以肝左外葉和右后葉均有結石者最多。

1.3合并癥 肝內膽管狹窄24例，結石所在區域肝局部纖維化和萎縮37例，右后葉明顯萎縮致第一肝門向右后方向轉位4例，膽囊結石16例，膽總管結石27例。

1.4肝切除方式 2處肝切除33例，3處肝切除14例。肝葉切除中局部楔形切除25處，規則性肝段切除31處，規則性肝葉切除33處，半肝切除6處；全部病例的手術方式以肝左外葉切除聯合右肝局部楔形或肝段切除最多。

1.5附加手術 膽囊切除35例，膽總管切開探查或取石44例，膽道T管引流44例，原膽腸吻合口保留5例，拆除+重吻合7例，拆除+膽道重建3例。

1.6療效判斷 優：手術治療與殘余結石治療結束后，患者無明顯腹痛、惡心、嘔吐、發熱、黃疸等癥狀；差：仍有上述癥狀發作；良：介于優與差之間。

2 結果

術后有50例獲得6個月～2年隨訪，其中優30例，良15例，差5例，優良率90%，術后殘余結石7例（14%），經術后膽道鏡結合液電碎石治愈5例，再次手術2例，膽瘺1例，傷口感染2例，均經非手術治療痊愈。

3 討論

目前認為，肝膽管結石病的主要病理特點是結石沿肝內膽管樹呈節段性分布，受累肝局部可發生膽管狹窄、膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害、肝膿腫或膽管癌。這一病理改變貫穿于肝膽管結石病病理演變的全過程，與肝膽管結石和狹窄的發生發展密切相關。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結石病病理改變的程度、范圍和結局的核心因素，是外科治療中的關鍵所在。肝膽管結石病在結石性膽道病中占有較高的發病率。由于所處解剖位置特殊、病理變化復雜、對肝臟乃至對全身損害大，給臨床上帶來了兩個有別于腹內其他外科病的突出問題，接受手術治療的部分患者在入院時就存在化膿性膽管炎、肝膿腫等嚴重并發癥，是非腫瘤性膽道疾病死亡的關鍵性因素；很多患者出現術后殘留結石與結石復發而需再次手術治療。如何有效的降低肝膽管結石病的高并發癥、高復發率及外科治療中的再手術率是目前外科工作的基本出發點和著眼點。

肝內膽管結石病的主要病理特點是結石沿肝內膽管樹呈節段性分布，受累肝局部可發生膽管狹窄、膽道機械性梗阻、膽道感染和肝實質損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結石病病理改變的程度、范圍和結局的核心因素，是外科治療中的關鍵所在。梗阻若不解除，感染會日益加重，并造成一系列繼發性器質性病變。這些并發癥說明了肝膽管結石病的嚴重危害性，以及進行早期治療的迫切性和必要性。

肝膽管結石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是應盡量清除病灶，取盡結石，解除膽管狹窄，并建立通暢的膽道引流，才能有效防止膽石復發[4-5]。治療中應根據肝內膽管結石的數量及分布范圍、肝膽管狹窄的程度和部位、肝臟病理改變程度及患者全身情況來選擇合理的手術方式[6]。手術時應盡量保留膽道生理通道[7]。在病變嚴重的情況下，重建膽道通道的效果亦不容否定[8]。

近年來，肝膽管結石外科手術療效已有明顯提高，肝切除術成為當前治療肝膽管結石最有效的方法。但有時因結石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲備功能的限制及技術上難度大等因素，使其術后仍可能面臨殘留病變、結石復發、繼發癌變及再次手術等諸多問題。當前，隨著精準肝切除理念和技術在肝膽外科的廣泛應用，必將會進一步提高肝膽管結石手術治療的有效性、改善預后和生活質量[9]。

綜上所述，肝膽管結石病具有很強的個體化特點，其外科治療手段應遵從循證醫學的原則，以\"去除病灶、解除梗阻、通暢引流\"為目的，運用最新、最有力的醫學證據，對每位患者的病情作出正確的判斷，采取最適宜和最安全有效的個體化外科治療手段。此外，肝葉段切除術對大部分肝膽管結石患者可取得良好的效果，可明顯減少并發癥的發生、結石的殘留以及復發率，是治療肝內膽管結石的重要方法。

參考文獻：

[1]黃志強.黃志強膽道外科[M].濟南：山東科學技術出版社，1998：549-607.

[2]黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展[J].中國實用外科雜志，2004，24（2）：65-66.

[3]中華醫學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南[J].中華消化外科雜志，2007，6（2）：156-161.

[4]周寧新，萬濤.肝膽管結石病外科治療的臨床術式選擇[J].臨床外科雜志，2005，13（7）：404-406.

[5]皮健，溫全，張勇，等.肝膽管結石的手術治療：附178例報告[J].中國普通外科雜志，2008，17（2）：111-113.

[6]顧奇云，俞冬，盛林林.217例肝膽管結石治療體會[J].肝膽外科雜志，2006，14（1）：32-34.

[7]何效東，崔泉，趙曉雷，等.肝切除術治療肝膽管結石318例報告[J].中國普通外科雜志，2007，16（2）：111-113.

[8]吳金術，彭創.肝膽管結石綜合診治體系[J].中國醫師雜志，2007，9（9）：1153-1155.

[9]董家鴻，黃志強.精準肝切除-21世紀肝臟外科新理念[J].中華外科雜志2009，47（21）：1601-1605.

編輯/羅茗柯