小兒先心病術中應用食道超聲的臨床價值

摘要：目的 探討經食道超聲心動圖（TEE）監測小兒先天性心臟病手術中的應用價值。方法 選擇先心病擇期手術患兒200例，隨機分為A組和B組。A組于圍術期行TEE持續監測手術過程、評價手術效果并觀察TEE相關的并發癥發生情況；B組沒有接受TEE監測，作為對照組。比較兩組患兒手術時間、二次手術率、病死率及住院費用。結果 在A組中發現漏診1例、誤診2例、房室水平殘余缺損5例、左右室流出道欠通暢1例、瓣膜成形術后反流3例、分流術吻合口狹窄1例和節段性左室壁運動異常2例；A組和B組比較，二次手術率、病死率及住院費用均顯著降低（P<0.05）；A組并無出現嚴重的TEE相關并發癥。結論 TEE操作簡單，可術中及時發現手術缺陷，便于立即修正，有利于提高手術成功率、降低麻醉風險及減少患者經濟負擔，對小兒先天性心臟病手術矯治起到積極的指導作用。

關鍵詞：TEE；監測；小兒；先心病

目前唯一能在術中對患者進行常規連續監測的影像診斷技術就是經食管超聲心動圖（TEE）。在心臟手術過程中由于外科操作技術要求高，術后難免一些并發癥的發生。術中應用TEE監測能夠提高手術的安全性，幫助和指導麻醉師及外科醫師作出正確的決定。因此本院對200例小兒先天性心臟病手術進行研究，現分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～6月在我院進行擇期體外循環下心臟手術的患兒200例。男112例，女88例。年齡1個月～12歲、體重3.5～40 kg、ASAII-III級，無肝腎功能異常。隨機分為兩組，A組監測組和B組對照組，（n=100）。兩組患兒年齡、體重、性別比例無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 麻醉選擇靜脈-吸入復合麻醉，氣管插管后經口插入食管探頭，以美國超聲心動圖學會和心血管麻醉學會聯合發布的《小兒術中超聲心動圖檢查完全操作指南》[1]為依據，對其推薦的20個常用切面進行全面監測。我們先從食管中部四腔心切面開始檢查，通過對食管探頭的深入、拔出、旋轉及晶片角度的調節來獲取各切面的聲像圖，觀察和比較術前、術后各相同切面的圖像，評估外科手術效果。全部操作由麻醉醫生完成。

1.3觀察指標 A組于轉流前重新評估病變性質、部位及嚴重程度，進一步完善術前診斷，確定手術方案。心臟復跳后觀察心內排氣、心內結構修復及心功能狀況，評估手術效果，并記錄與栽耘耘相關的并發癥（食管撕裂或穿孔、上消化道出血、牙齒損傷、口咽黏膜出血）發生情況。比較兩組患兒的手術時間、二次手術率、病死率及住院費用。

1.4統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件，組內與組間計量資料采用t檢驗，計量資料行重復測量方差分析。

2 結果

在A組中發現漏診1例、誤診2例、房室水平殘余缺損5例、左右室流出道欠通暢1例、瓣膜成形術后反流3例、分流術吻合口狹窄1例和節段性左室壁運動異常2例，術后出現TEE相關并發癥：口腔黏膜出血2例，并無出現食管撕裂或穿孔及上消化道出血病例。A組較B組患者比較，二次手術率，病死率及住院費用均顯著降低（P<0.05）。

3 討論

先天性心臟病（CHD）是胎兒時期心臟血管發育異常而致的畸形疾病，是影響嬰幼兒生存和生命質量的一個重要疾病。隨著診斷技術和治療手段的發展，如今先天性心臟病手術有向新生兒、嬰幼兒、低體質量和復雜先天性心臟病手術方向發展的趨勢。有學者研究指出[2]，提高手術的精確性，避免多次手術和多次麻醉，是降低小兒先天性心臟病手術病死率的關鍵之一。

經食管超聲心動圖（TEE）可顯示心腔的形態結構以及實時評價室壁運動，加上彩色多普勒血流顯像，可直觀心腔內及大血管內血流分布、瓣膜形態功能以及心腔之間的分流信號。由于TEE探頭接近心臟，沒有肺和胸壁組織的阻隔，不受呼吸運動的影響，因而可以獲得更清晰和準確的圖像，可在術中、術后即刻提供心臟病的診斷和治療信息。TEE不影響外科手術進程，目前已成為評價心臟外科手術的重要手段[3]。

心內手術操作完成后，外科醫生在開放主動脈前常規左心排氣，心臟復跳后TEE能直觀地顯示心內有否微氣泡蓄積。我們通過TEE監測整個排氣過程，避免了心內積氣可能造成大腦等重要器官氣栓的嚴重后果。術中TEE可直接觀察室壁運動情況，連續監測EF值，及時了解心室功能，指導正性肌力藥物和血管活性藥物的應用，對患兒順利脫離體外循環機有重要意義。

有研究發現，TEE相關并發癥發生率為0.65%，且僅發現黏膜出血和牙齒損傷各1例，并無嚴重的并發癥出現[4]。因而我們認為TEE在小兒中的應用是安全的，但仍應做到麻醉充分、操作輕柔。A組中2例（0.57%）口咽黏膜出血均為肝素化后插入食管探頭引起，故最好在肝素化之前置入食管探頭，遇置入困難者可借助喉鏡暴露，避免盲目、暴力插入探頭造成的損傷。

經食管超聲心動圖（TEE）監測在小兒先天性心臟病手術中的應用安全、有效，可以在術前發現漏診、誤診，便于立即修正手術方案，在術中及時發現手術的缺陷，便于立刻修正殘余畸形，有利于提高手術成功率，降低麻醉風險及減少患者經濟負擔，減少醫療糾紛，對小兒先天性心臟病手術矯治起到積極的指導作用。

參考文獻：

[1]SHANEWISE J S，CHEUNG A T，ARONSON S，et al.ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiog-raphy examination：recommendations of the American Society Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesioloists Task force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography[J].J Am Soc Echocardiogr，1999，12（10）：884-900.

[2]羅征祥.我國小兒先天性心臟病治療發展和策略[J].嶺南心血管病雜志，2009，15（3）：161-162.

[3]張杰，駱璇，王東進，等.術中經食道超聲心動圖在心臟手術中的應用[J].中國醫師雜志，2007，9（12）：1344-1346.

[4]李菊芳，張玲，陳曉旭，等.經食管超聲心動圖對臨床的應用價值[J].中華中西醫學雜志，2009，7（5）：45-46.

編輯/羅茗柯