PCNL術后并發尿源性膿毒血癥的發生原因及對策

摘要：目的 輸尿管鏡碎石術繼發尿源性膿毒血癥是嚴重并發癥。通過分析輸尿管鏡碎石術相關尿源性膿毒血癥發生的危險因素，探討尿源性膿毒血癥的發生病因及手術室護理對策。方法 收集我院2009年3月至今280例輸尿管鏡碎石術患者的臨床資料，對5例繼發尿源性膿毒血癥患者的臨床資料分析，找出相關危險因素。結果 280例輸尿管鏡碎石術患者中，繼發尿源性膿毒血癥患者5例，發病率為1.79%。經過積極治療，全部治愈。結論 手術時間過長，副損傷，沖洗壓力過高，回流不暢是誘發尿源性膿毒血癥的原因。良好的術中配合能有效降低尿源性膿毒血癥的發生。

關鍵詞：經皮腎鏡；膿毒血癥；并發癥；對策

從1955年 Goodwin首次提出PCN的微創手術方法到1976年Fernstorm等完成首例PCNL手術，隨著腔鏡器械、碎石工具的不斷改進PCNL逐漸成為治療復雜性腎鑄形結石的首選方法，殘余結石率在10%～31%。采用\"三明治\"治療殘余結石率降至8%，但PCNL的并發癥高達38%～41%。隨著微通道技術、多通道技術及三代EMS碎石清石系統應用結石清除率進一步降低，而PCNL并發癥中出血更多被引起關注，嚴重感染及尿源性膿毒血癥卻并未引起重視，國外文獻報道尿源性膿毒血癥發生率0.2%～2.4%，而死亡率高達25%～60%。我院從2009年3月至今共行PCNL（經皮腎鏡碎石取石術）280例，其中5例術后并發尿源性膿毒血癥，現將有關臨床資料及手術室護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 5例中男性3例；女性2例；平均年齡38歲；腎結石4例，結石直徑均大于2.5cm，輸尿管結石1例。

1.2方法 全麻+氣管插管成功后，先取截石位，用膀胱鏡經患側置入輸尿管導管，接加有亞甲藍的灌注液，然后取俯臥位，B超定位下穿刺腎盂，建立皮腎通道，4例微通道輸尿管鏡下鈥激光碎石取石，1例標準通道EMS碎石取石，并記錄手術時間及灌注液量，手術結束后常規放置雙J管及腎造瘺管，術后常規監測生命體征。

1.3診斷標準 尿源性膿毒血癥診斷標準[1，2]：存在尿路感染證據的基礎上需在符合至少2項指標。①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）<32mmHg或機械通氣；④白細胞計數>12×109/L或<4×109/L，或不成熟白細胞>10%。

1.4結果 5例PCNL術后并發尿源性膿毒血癥患者手術時間120～240min，平均時間150min。其中有4例術中有腎盂穿孔，3例沖洗液外漏至腎周， 1例漏至腹腔。行EMS碎石的1例由于吸引裝置接反，同時剝皮鞘直徑過小（F20號），在高壓狀態下碎石約5min。5例患者均于術后12h內出現高熱、休克、白細胞增高等癥狀，均符合尿源性膿毒血癥診斷標準[3]。5例患者經及時干預治療均治愈，住院時間15～45d，平均住院22d。

2 討論

尿源性膿毒血癥是PCNL手術較為常見的并發癥，起病后病情兇險，如不及時進行處理，極易導致患者死亡。大多學者認為術中操作不當是其重要誘因[4]，我院出現的5例都出現在開展PCNL手術早期，通過這5例患者的臨床資料分析，除了患者自身基本原因外，我們認為手術時間過長，副損傷，沖洗壓力過高，回流不暢是誘發尿源性膿毒血癥的重要原因。針對這些誘因總結了一些手術室相關護理對策，后期鮮有發生。

2.1術前準備 PCNL手術是一個對設備器械和團隊協作有高度依賴性的手術，護理配合相當重要，手術室在接到通知單后就應開始準備，術中要用到的剝皮鞘，輸尿管導管的型號要準備齊全，碎石設備再檢查一遍，使其保持良好工作狀態。

2.2合理布局手術間設備 PCNL手術要用到的設備達7種之多，而且這些設備體積較龐大，護理上要合理布局，根據手術者操作習慣合理擺放設備位置，以免耽誤手術時間。

2.3掌握設備性能及操作 我院目前使用的碎石設備有氣壓彈道，鈥激光，EMS三種。氣壓彈道碎石快，能迅速將結石粉碎成小塊，其缺點的是機械損傷重，結石粉碎不徹底，操作時間稍長易至腎盂出血，一般控制在20min左右。鈥激光損傷小，但碎石慢。EMS具備前兩者的優點，但需要大通道操作，腎損傷稍重，一般用于復雜腎結石，手術者往往會交替使用，手術室護士應該掌握這些設備的性能根據患者病情及手術者使用習慣做好充分準備。

2.4如何控制灌注壓力 灌注壓力過高，回流不暢是尿源性膿毒血癥的重要誘因，早期我院使用灌注泵，壓力不易控制，后期采用三升袋直接灌注，使灌注壓力得到有效控制。術中監測腎盂壓力變化，控制腎盂壓力及作用時間，根據需要手工加壓。對于結石體積大，患者耐受手術時間有限的情況下，進行分期手術，縮短手術時間，減少術中灌注量。此外，由于剝皮鞘過細不利回流，我院改選F18～20號剝皮鞘后效果良好。

2.5防止副損傷 術中腎盂撕裂或裂傷是尿源性膿毒血癥另一個重要誘因，大量沖洗液漏至腎周或腹腔甚至胸腔易導致感染，損傷多因擴張過深或操作粗暴所致，我院常規采用加有亞甲藍的生理鹽水做人工腎積水的灌注液，用分步擴張法有效避免了損傷，在此基礎上，護理上備好相關藥品也是防范損傷感染的有效措施之一。

2.6合理控制手術時間 在腔道手術過程中，高濃度的內毒素（脂多糖類）會進入血液，如果腔道有梗阻，毒素就會更迅速經腎盂淋巴、靜脈網系統入血，從而激活身體許多細胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、干擾素、補體系統等，而它們中的一些因子就是誘發SIRS的介質。由此可知術中減少手術時間是減少術中毒素和細菌入血的關鍵。Wang等對420例經PCNL治療的患者統計發現手術時間>90min與術后感染性休克發生明顯相關。

總之，良好的術中配合能明顯縮短手術時間及副損傷，有效降低尿源性膿毒血癥的發生率[5]。

參考文獻：

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[3]黃潔夫，湛海倫，劉小彭.尿源性膿毒血癥的防治[J]. 中華臨床醫師雜志， 2012， 6（7）： 164-166.

[4]魏 燦，來永慶，史本濤. 上尿路微創碎石術后并發尿膿毒血癥診療體會[J]. 中華臨床醫師雜志， 2012， 6（15）： 4526-4527.

[5]丁萍. 微創經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的分析與護理[J]. 中華護理雜志， 2008， 43（2）： 122-123.編輯/周蕓霏