經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合治療男性完全性尿道斷裂15例體會

摘要：目的 探討經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合行尿道會師術(shù)在男性完全性尿道斷裂中的應(yīng)用。方法 采用經(jīng)皮腎鏡與輸尿管鏡聯(lián)合對15例完全性尿道斷裂男性行尿道會師術(shù)。結(jié)果 15例手術(shù)均順利完成，術(shù)后無尿瘺及尿失禁出現(xiàn)。拔除導(dǎo)尿管后3例排尿順暢，12例出現(xiàn)尿線變細(xì)，其中9例經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿順暢，另外3例行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)后排尿順暢。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合治療男性完全性尿道斷裂具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、康復(fù)快的優(yōu)點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：輸尿管鏡；經(jīng)皮腎鏡；尿道斷裂

男性完全性尿道斷裂是泌尿外科常見急重癥之一，多見于骨盆骨折合并的膜部尿道斷裂和重度騎跨傷導(dǎo)致的球部尿道斷裂。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為導(dǎo)尿失敗后行開放性尿道會師術(shù)或單純膀胱穿刺造瘺術(shù)。術(shù)中出血、術(shù)后感染、尿道狹窄、性功能障礙等諸多并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡下行尿道會師術(shù)的報道逐漸增多，但多僅限于治療不完全性的尿道斷裂[2，3]。從2009年至今，我科采用內(nèi)鏡聯(lián)合治療完全性尿道斷裂15例，手術(shù)治療效果確切，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組15例，均為男性，年齡17～45周歲，受傷時間0.5～20h。其中膜部尿道斷裂11例，球部尿道斷裂4例。合并陰囊或會陰部血腫6例，尿潴留8例，明顯尿外滲3例。11例膜部尿道斷裂中，可觸及浮動的前列腺8例，其余3例僅能觸及血腫。所有患者術(shù)前導(dǎo)尿失敗，積極補(bǔ)液、抗感染治療，且除外膀胱破裂及腹腔臟器損傷。手術(shù)于傷后72h內(nèi)進(jìn)行，術(shù)中經(jīng)輸尿管鏡檢查確診為完全性尿道斷裂。

1.2方法 術(shù)前備經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡、F4～F6輸尿管導(dǎo)管、F8～F10硅膠導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲、膀胱穿刺造瘺器等。在連續(xù)硬膜外腔麻醉或全麻后患者取平臥雙腿外展位或適度截石位，術(shù)者經(jīng)尿道插入F8～F10硅膠導(dǎo)管至損傷處。直視下經(jīng)尿道置入F8/9.8硬性輸尿管鏡檢查，調(diào)整沖水速度沖盡損傷部位血塊，找到并證實為完全性尿道斷裂后向尿道近端進(jìn)鏡，發(fā)現(xiàn)近端尿道尋找困難，進(jìn)鏡失敗。叩診確定膀胱在充盈狀態(tài)下，助手在下腹正中恥骨上2～3橫指處行膀胱穿刺，留置外鞘建立經(jīng)皮膀胱通路并置入經(jīng)皮腎鏡，直視下找到膀胱頸口，向尿道內(nèi)順行置入F5～F6輸尿管導(dǎo)管至有阻力感后并保留退鏡。術(shù)者與助手相互配合，在尿道斷裂處找到輸尿管導(dǎo)管，術(shù)者用異物鉗將其引出尿道外口，拔除硅膠導(dǎo)管。將F16～F20 三腔導(dǎo)尿管頭端用50ml注射器針頭戳孔，套入輸尿管導(dǎo)管。在其引導(dǎo)下將三腔導(dǎo)尿管置入膀胱，退出輸尿管導(dǎo)管，氣囊內(nèi)注水固定。助手確認(rèn)導(dǎo)尿管氣囊在膀胱內(nèi)后退出經(jīng)皮腎鏡。如陰囊會陰部尿外滲明顯，加行多點切開引流。術(shù)后積極抗感染，充分引流尿外滲，必要時適度牽引導(dǎo)尿管。術(shù)后3～4w拔除導(dǎo)尿管，根據(jù)排尿情況定期尿道擴(kuò)張術(shù)，6～12個月行尿道造影檢查。

2 結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間52.4min。術(shù)后無尿瘺及尿失禁出現(xiàn)。拔除導(dǎo)尿管后12例出現(xiàn)尿線變細(xì)，9例經(jīng)尿道擴(kuò)張后排尿順暢，3例再次入院行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)。隨訪6～12個月，患者最大尿流率大于15ml/s。

3 討論

盡早恢復(fù)尿道連續(xù)性、充分引流尿液是早期尿道斷裂的治療原則之一。傳統(tǒng)的治療方法主要包括尿道會師術(shù)和尿道吻合術(shù)。完全性尿道斷裂的尿道斷端之間移位、血腫形成，容易造成尿道斷端尋找困難，早期行尿道會師術(shù)及吻合術(shù)時極易加重尿道及周圍組織的損傷，且由于損傷早期常合并有其它部位及器官損傷，開放手術(shù)出血多，因此尿道會師術(shù)和尿道吻合術(shù)并不作為完全性后尿道斷裂的首選術(shù)式。單純膀胱造瘺術(shù)雖然可以有效避免開放手術(shù)帶來的神經(jīng)血管損傷，但術(shù)后易出現(xiàn)尿道狹窄、陰莖勃起功能障礙等并發(fā)癥，給后續(xù)治療治療帶來困難。因此，盡可能的恢復(fù)尿道整體連接性、減少并發(fā)癥發(fā)生率是早期尿道完全斷裂的治療重點和難點。

利用內(nèi)鏡進(jìn)行尿道斷裂的微創(chuàng)治療優(yōu)點在于能直視下明確尿道損傷的程度，尿道感染率低，同時能降低術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率[4]。術(shù)中尋找到尿道斷端是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們體會以下方法有助于找到尿道斷端：①術(shù)前常規(guī)經(jīng)尿道置入硅膠導(dǎo)管至斷端，建立輸尿管鏡沖洗液回流通路，控制沖洗液壓力及液體量，避免高壓致沖洗液大量滲入組織間隙，減少組織水腫、積液和感染。同時可迅速沖盡凝血塊和新鮮出血，保持視野清晰；②膜部尿道斷裂時，近端尿道多向后上方移位，手術(shù)時應(yīng)將輸尿管鏡適當(dāng)壓低，同時助手反復(fù)輕柔旋轉(zhuǎn)和抽動導(dǎo)絲，術(shù)者向組織抖動明顯處尋找。如凝血塊阻隔，無法確定斷端位置，助手可將經(jīng)皮腎鏡經(jīng)尿道順行置入后尿道少許，術(shù)者循亮光多可找到；③球部尿道斷端多有回縮和粘膜內(nèi)翻，此時需調(diào)整沖洗液速度，沖凈血塊后用異物鉗將內(nèi)翻粘膜復(fù)位。也可在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入少量亞甲藍(lán)，一般循染色處可找到斷端；④手術(shù)中最好使用斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲表面光滑，彈性好，不易在尿道斷裂處盤曲[5]，術(shù)中強(qiáng)調(diào)斑馬導(dǎo)絲插入近端尿道斷端時應(yīng)無阻力且不做反復(fù)的拭插，內(nèi)鏡均應(yīng)進(jìn)入膀胱確認(rèn)導(dǎo)絲已在膀胱內(nèi)。沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)尿管后要觀察導(dǎo)尿管引流情況，并用生理鹽水反復(fù)沖洗，了解是否通暢，確認(rèn)導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱后再向氣囊注水；⑤尋找尿道斷端時，操作力求輕柔，既不可盲目進(jìn)鏡，也不可在斷裂處反復(fù)大幅度操作，避免加重?fù)p傷、出血和形成假道等醫(yī)源性損傷損傷。

除此以外，以下幾點有助于順利完成手術(shù)，減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生：①手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)的選擇。嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折導(dǎo)致的尿道斷裂，常合并有其它部位及器官損傷，早期死亡率高[6]，可先行膀胱穿刺造瘺術(shù)，傷后72h內(nèi)視傷情決定手術(shù)。傷后72h內(nèi)尿道處于損傷期，如病情允許選擇此時間段內(nèi)手術(shù)可減少瘢痕形成導(dǎo)致的尿道狹窄或尿道閉鎖[7]；②骨盆骨折患者可在平臥腿外展位或適度截石位下手術(shù)，避免因追求截石位加重?fù)p傷；③經(jīng)皮膀胱穿刺部位要高于常規(guī)膀胱穿刺造瘺術(shù)一橫指，既有利于減少對骨盆和盆腔血腫的干擾，也可增加經(jīng)皮腎鏡的活動度，有利于對尿道口的探查。④推薦導(dǎo)尿管盲端戳孔，而不是剪成平面，以保持盲端的圓滑度，同時充分潤滑導(dǎo)尿管，有助于預(yù)防尿道斷端內(nèi)翻和順利留置導(dǎo)尿管；⑤尿道斷端移位較重者，可將輸尿管導(dǎo)管兩端引出體外并拉緊，便于導(dǎo)尿管順利置入。也可用柔韌性、光滑度更佳的斑馬導(dǎo)絲、超滑導(dǎo)絲等替代輸尿管導(dǎo)管；⑥充分引流尿外滲，積極抗感染治療、適度導(dǎo)尿管牽引、定期尿道擴(kuò)張及必要的骨盆固定復(fù)位術(shù)，可減少尿道狹窄的發(fā)生。

我們采用經(jīng)皮腎鏡輸尿管鏡聯(lián)合治療完全性尿道斷裂15例，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高的特點，特別適用于無嚴(yán)重合并傷的單純性尿道球部斷裂、合并骨盆骨折移位不多的后尿道斷裂，但對骨盆骨折移位較多的患者仍需避免膀胱截石位加重患者損傷的可能。

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編輯/蔡睿琳