心律平中毒搶救成功1例

摘要：心律平系廣譜抗心律失常藥，主要治療\"快速型心律失常\"，主要作用于希-普系統，降低自律性，減慢傳導速度，延長APD、ERP，另外還有輕度β受體阻滯作用，口服吸收完全半衰期為2～10h[1]。隨著臨床應用的增多，其毒副作用，尤其導致的心律失常逐漸被人們認識，過量服用可致心率嚴重減慢并可能出現室性心律失常。我科成功地救治1例大劑量心律平導致中毒的患者，經及時搶救和后期ICU和內科的后續治療完全康復出院。

關鍵詞：重度；心律平中毒；嚴重心律失常；低血壓；呼吸驟停； 超長心肺復蘇

1 臨床資料

患者，女，37歲，2014年12月08日21：10左右與朋友發生爭吵后吞服心律平一瓶（具體藥物劑量和數量不詳），30min后在朋友陪同下自行來院急診就診，當時患者神志清楚，自述感頭暈，無視物模糊，無眩暈感，無胸痛胸悶，無心慌心悸，無四肢乏力和抽搐，無腹痛，無惡心嘔吐，立即帶入搶救室，予以吸氧和心電監護，發現心律失常，在進一步采集病史的同時，立即叫床邊心電圖；查心電圖提示：陣發性室性心動過速，ST-T改變，Q-T間期延長，心肌損傷性改變。在準備洗胃和各項診療的時候，于21時50分患者突發劇烈嘔吐，為大量胃內容物，隨即出現全身強直性痙攣、意識喪失，呼之不應，面色蒼白，唇指紫紺，四肢濕冷，頸軟無抵抗。心電監護示心律絕對不齊，約30～80次/min，血壓86/34mmHg，很快心率繼續降至20～30次/min，主要為室性心率，大動脈搏動未及，無自主呼吸。立即予以氣管插管，簡易呼吸器外控輔助呼吸，予以胸外心臟按壓。同時除顫儀除顫和應用異丙腎上腺素，腎上腺素，多巴胺等藥物搶救治療。經過110min搶救，于23時40分患者竇性心律恢復，但血壓仍未測及，在使用多巴胺升壓的條件下，心率：102次/min，血壓：79/55mmHg，血氧98%，但患者仍處深昏迷， 神志不清，雙側瞳孔散大，直徑約7mm，對光反射消失。考慮到患者口服藥物較多，時間尚短，還有部分藥物尚未吸收，故繼續予以洗胃和導瀉，在患者生命體征穩定后，轉收入本院ICU繼續治療。

患者在ICU予以繼續呼吸機輔助呼吸，藥物營養神經、促醒、抗炎、制酸、脫水等處理。并且予以行CRRT連續血液凈化治療。于2014年12月10日11時20分患者神志轉清。于10日18時撤離呼吸機并拔除氣管插管。12月14日轉內科繼續治療，給于營養心肌、營養腦神經、保護肝功能等對癥支持治療以及高壓氧治療后，于2015年1月3日痊愈出院，并且智力、記憶力均正常。

2 討論

心律平自臨床廣泛應用以來，中毒報道較為少見，心律平中毒后3h癥狀最明顯，中毒血藥濃度約1000ng/ml，吸收后主要分布于肺組織，其藥物濃度比心肌及肝臟組織內濃度高10倍，比骨骼肌及腎臟高20倍。現在無特異性治療方案，目前仍以對癥支持治療為主。就本例重度心律平中毒患者的成功診治，略談體會如下。

2.1心律平的作用 機理心律平為I c類抗心律失常藥，0.5～1g/L可降低收縮期的去極化而延長傳導，使動作電位的有效不應期延長，抑制興奮的形成和傳導，還具有β阻斷和微弱的鈣拮抗作用，使其在抑制自律性和傳導性方面的作用增強，具有較強的心肌抑制作用，使心室舒張末壓升高， 心搏量減少，降低左室射血分數，作用強度與劑量相關。故患者心律平中毒后的臨床表現：①心血管系統表現：可產生心動過緩，各類傳導阻滯、竇性停搏，尤其是竇房結或房室結功能障礙者；誘發和加重室性心律失常；低血壓；可加重或誘發心力衰竭，出現心源性休克等；②神經系統損害：可有頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，視物模糊，精神狀態改變，失眠，抑郁，感覺異常，共濟失調和抽搐等；③呼吸系統損害：呼吸抑制、呼吸驟停；④胃腸道：味覺異常是最常見不良反應，可引起口干或舌唇麻木，可出現食欲減退、惡心、嘔吐及便秘。在本案例中患者均有所表現。心電圖表現的共同特征是各種房室傳導混亂，QRS波群時限增寬，QT間期延長。已有資料提示，心律平中毒濃度的高低與QRS復合波的增寬密切相關[1]，是中毒的指針，并隨著心律平血漿濃度逐漸降至正常治療劑量而縮小。

2.2根據心律平的作用機理和中毒后的臨床表現，心律平中毒的急救措施主要包括以下幾個方面。

①心血管系統的防治，心律平中毒后所致的各種心律失常，嚴重地威脅著患者的生命，盡早給予阿托品、異丙腎上腺素防治心律失常，必要時使用除顫，對于藥物無效的嚴重中毒患者還可以考慮臨時心臟起搏器安置術。另外，迅速建立靜脈通道，加快輸液速度，可以積極防治休克，同時縮短急救藥物到達心臟的時問，對于患者的急救具有十分重要的意義。在心肺復蘇后初期，應加強監測心率、心律、血壓的變化，每5～10min監測并記錄1次血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度，根據血壓波動調節升壓藥物的滴數。生命體征平穩后也要繼續加強監測，發現心律再次失常的危險信號要及時處理。②呼吸系統的防治，心律平中毒會引起呼吸抑制、呼吸驟停，及早開放氣道，氣管插管，實行外控輔助呼吸，促進排痰，能維持有效的人工通氣，加強呼吸功能支持，緩解和預防重要器官的缺氧，改善預后。③預防、減少中樞神經系統的損害 要嚴密觀察并記錄患者的意識狀態、瞳孔大小、對光反射情況為早期有效防治腦水腫和腦細胞損害提供依據，搶救成功后早期應用激素和脫水劑，可有效地防治腦水腫，后期則可以藥物營養腦神經以及高壓氧治療，來減少神經系統的損害。④筆者認為還有非常關鍵的是盡早徹底清除毒物對機體的繼續影響，及時徹底清除胃腸道殘余毒物，筆者認為可洗胃、導瀉等方法，防止胃腸道毒物繼續吸收；對于已吸收入血液中的藥物可以盡早行CRRT連續血液凈化治療，減低血液中已吸收毒物的濃度，減輕對機體的各個系統的繼續損害。⑤同時還要強調的一點是，對于這種藥物中毒特殊病因引起的呼吸心跳驟停的患者，醫護人員要有信心和耐心，認識到超長復蘇的必要性[2]。由學者指出，昏厥至開始復蘇時間和心臟停博原因可作為是否實施超長CRP的重要判斷指標，一般昏厥至開始復蘇時間短于4min的非心源性心臟停博以及在低溫、溺水、藥物中毒等特殊心臟停博者可考慮超長CRP。本例患者進行了超長時間的（約110min）復蘇，最終結果令人滿意。針對不同原因的心跳呼吸驟停，如果能及時地判斷，認識超長復蘇的重要性，根據患者的年齡、基礎狀態、疾病種類有取舍的進行超長心肺復蘇，為今后更好的搶救心跳呼吸驟停的患者積累寶貴的經驗。

參考文獻：

[1]丁德云，等.藥物臨床信息參考[M].四川科學技術出版社，2006.

[2]王立祥，程顯聲.應重視超長心肺復蘇[J].中國危重病急救醫學，2002，14（4）：195-196.編輯/蔡睿琳