?？浦匕Y監護病房無陪護管理之初探

左曉艷+李素云+張獻娜+趙興+張麗

【中圖分類號】R182.10 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

無陪護病房管理模式起源于西方國家，與西方國家的家庭文化相關，由此普遍要求醫院能夠為病人提供的全方位護理。無陪護模式配合限制性或其他類型的探視制度多用于重癥監護病房的管理，隨著醫學專業的細化，疾病?？浦匕Y監護病房的建立也日趨完善，因此需要建立適應?？艻CU的無陪護管理模式及流程。國內對?？艻CU無陪護模式及探視制度的管理尚無統一的規定，本文旨在借鑒ICU的建設和管理規范為專科重癥監護病房的無陪護管理提供依據。

1.概述

（1）無陪護理模式 重癥監護病房的無陪護管理模式是由護士承擔病人的病情觀察、治療護理及生活護理和心理照護，多應用于重癥監護病房的護理管理中，因收治病人的病情危重，常伴有多器官功能衰竭或者需要呼吸機、床邊血濾等儀器治療，為防止感染而嚴格控制家屬留陪。

（2）護士準入資質 在歐美，ICU專科護士是一個能夠為所有急危重癥病人及其家屬提供滿意的護理并具有資格的職業護士。國內ICU專科護士的培訓也日趨完善，并在逐步建立專科ICU護士的準入標準，使我國的高級護理人才的梯隊培養與ICU的發展相匹配。

（3）患者準入標準 本專科疾病范圍內的急危重癥患者，需要重癥監護治療。

2.?？浦匕Y監護無陪護病房實施的優勢

（1）分擔家屬的壓力。國內的諸多獨生子女家庭，兩個年輕人要照顧四個老人，不僅要照顧病人，而且還要兼顧到自己的生活和工作。照顧病人的過程是繁重、耗費大量時間而且要具備一定技術性的工作，給家屬帶來巨大的壓力。

（2）保證患者的護理質量，提高療效。無陪護病房的實施要求護士全面參與病人的治療和生活護理，保證患者的安全和舒適，在護理過程中運用所學知識和臨床經驗，通過病人各大系統的病情外在反映，觀察重點并做出正確有效的判斷，從而及時采取治療措施有效的控制病情。

（3）提升護士的專業程度。目前的重癥監護病房缺乏足夠適應專科ICU護理的高素質護士，因收治病種的專科化程度較強，因此對護士的專業素質要求很高，胰腺外科重癥監護病房的護士必須掌握胰腺炎液體治療的觀察和護理要點，需熟練掌握動脈穿刺抽取血氣分析、腸內腸外營養輸注的護理等專科性較強的專業知識和技能，有利于?？谱o理的發展，也極大的提升了護士的專業程度。

3.無陪護病房實施的難點

（1）人力資源配置數量 合理的護理人員數量是配置基礎，參照中華醫學會重癥醫學分會2006年版《中國重癥加強治療病房ICU建設與管理指南》：床位數與護士的固定編制人數比為1：（2.5-3）以上。專科重癥監護病房的床位利用率應不超過80%，以滿足醫療運行和院感規范的需要。關于人力資源配置中的護患比的核算方法，目前國內常采用以下的四種方法。

a.以病人的需要為基礎評價護理工作量 NAS（Nursing Activities Score）可反映81%的護理工作量，認為一名護士可以護理一名NAS評分為46.5分的病人[2]。

b.以護理問題為基礎評價護理工作量 ICNSS（Intensive Care Nursing Scoring System），其核心是應用量表來計算護理工作量，認為評分在16-22分時，可以采取的護患比為0.5：1，評分在23-32分時，護患比為1：1，評分在30-40分時，護患比為1.5：1，>40分時，護患比為2：1[3]。

c.根據病人病情的危重程度進行護理人力資源配置 APACHE Ⅱ（The Acute Physiological and Chronic Health Evaluation Ⅱ）是指根據病人的主要癥狀、體征和生理參數等加權或賦值，量化評價危重疾病的嚴重程度，我院胰腺外科重癥監護病房采用的該評分法對病人病情的危重程度進行評估，間接指導護士的人力配備。但是有研究表明，其評價出的疾病嚴重程度與所需的護理工作不成正比，加上各種搶救儀器及治療護理措施的應用，該方法評估護理工作量并不能客觀的反映護士的工作負荷[4]。

d.根據治療干預措施所消耗的護理時間進行配置 TISS 28（Therapeutic Intervention Scoring System 28），有研究表明其只反映了43.3%的護理工作內容，用來評估護理工作時間欠缺合理性。

（2）人力資源配置結構 ICU是借助現代化的醫療設備對危重病人進行治療和監護的特殊病房，其知識更新快，技術操作較為復雜，和普通病房的護士相比應具備更高的學歷、職稱、專業技能和綜合素質，護士需要大量的實踐積累才能夠勝任。有研究表明，ICU護士勝任特征模型包括個性特征、知識技能和人際交往三個緯度，共13個要素。

a.個性特征緯度包括責任心、關愛利人、身心素質、壓力應對、愛崗敬業。

b.知識技能緯度包括醫學理論知識、判斷和應變、主動學習、醫療器械使用、法律意識、護理操作技能。

c.人際交往緯度包括人際溝通和合作性。

（2）護理工作內容配比 護理工作內容繁瑣，文書工作占用了大量的護理時間。在大部分醫院，輸液配制中心的建立仍舊是很困難的，病房的護士承擔著大量的液體配制工作，占用了大量的護理人力資源。

（3）對醫、護患溝通提出更高的要求

a.溝通對象的多元性 進入重癥監護病房的病人，其家屬群體眾多，尤其是家庭關系復雜的群體，醫護人員需要在家屬群體中甄別出重點溝通對象，才能夠保證溝通能夠有效進行。

b.溝通內容的復雜和多樣性 溝通的內容包括病情變化和進展，特殊治療，費用等，溝通的內容常包括了重癥患者在監護病房中的點點滴滴，醫護人員對溝通內容把握的完全性程度會影響家屬在治療過程中的配合度和依從性。

c.封閉式管理帶來的困難 與西方國家很大的不同在于我國的家庭觀念比較重，家人生病放下工作也要陪護在床邊，無陪護管理讓家屬對病人在重癥監護病房受到的生活照顧而擔憂，如果生活護理中的細節不到位，常常會成為投訴的主要原因而影響家屬對醫療護理的信任度。

d.溝通的投入不足 人力資源配置不足，工作量太大等客觀因素會影響醫護人員與病人家屬的溝通。

e.醫護人員溝通能力的差異性 醫護人員缺乏系統的溝通技巧培訓，以及對溝通的主動性不夠等會影響到溝通的有效性。

4.探視管理

合理的探視制度是重癥監護病房無陪護管理中的重要部分，現有的探視制度分為限制性探視和開放性探視兩種。

（1）探視制度的類型

①限制性探視制度（Restricted Visiting Policy，RVP）是指對探視人數、探視開始時間和探視持續時間等均加以限定的探視制度。此種探視制度在國內外廣泛性被采用[8]。其優勢在便于醫護對患者家屬的統一管理，有利于工作的安排和規律患者的休息時間，缺點是不夠人性化，容易引發患者家屬的不滿情緒，增加糾紛發生，加重了醫護人員溝通的負擔。

②開放性探視制度（Unrestricted Visiting policy，UVP）是指對探視頻次、探視持續時間及探視人員數沒有限制，更符合患者和家屬需求的探視制度。其開放性是相對開放，也存在一定的限制，包括要符合醫院感染控制制度等[9]。此種探視制度更能體現人文關懷，結合預約探視的管理能提高患者和家屬的滿意度，能緩解患者的不良情緒，醫護人員還可以通過家屬獲得更多的患者信息，有利于健康教育的實施。

（2）探視時長 國內的調查數據少見報道，有研究表明，56.1%的家屬希望探視時間在30分鐘以上，病人病?；驗l死時，家屬可按照意愿留陪床邊而不受探視時間的限制。

（3）在現有的ICU探視管理中限制性探視仍然占主流位置，影響開放性探視實施的相關因素有：

①患者感染的風險 大部分醫護人員擔心開放性探視會增加患者發生感染的幾率，但有研究表明延長探視時間不會增加患者感染的風險。

②護士的意識 很多的護士不支持開放性探視是擔心有家屬在場的情況下操作會增加自身的壓力，有研究表明，開放性探視中護士用于溝通的時間增加，80.4%的護士認為開放探視會增加自身生理和心理的負擔。

③患者和家屬 研究表明，不被允許接近患者會增加家屬的不安全感，醫護人員的態度和處理方式會影響家屬的感受。

（4）開放性探視的實施方法

①制定完善的探視制度

②提升護士自身知識儲備和溝通技巧 幫助護士認識開放性探視帶來的益處，向護士提供溝通相關信息和探視教育項目，對于開放性探視的實施很有必要。

③提供完善的探視服務設施 除醫護人員的直接宣教和溝通外，可提供宣傳冊、卡片、傳單、專用網站等，設立專門的家屬休息區，并提高其舒適度，提供電視、宣傳海報、計算機查詢等設施。另外，針對家屬開展進行定期的、定地點、定內容的醫護溝通，有重點有方向的進行健康宣講。

④探索多元化的新型探視制度 實施預約探視、分段探視、電話探視、視頻探視、走廊探視等新型探視制度。

5.?？浦匕Y監護病房無陪護管理的探索方向

急危重癥?？浦匕Y監護病房的建立是醫學專業化發展的必然結果，在我國三級甲等綜合性醫院，已經逐步設立除綜合ICU外的?？艻CU，如CCU、神經外科ICU、神經內科ICU、呼吸內科ICU、胸外科ICU、急診科ICU、新生兒科ICU、胰腺外科ICU等。?？艻CU的建立對護士的專業素質提出了更高的要求，有利于專科的發展和?？谱o士的培養。?？艻CU的建設與發展在我國是以參照綜合ICU的規范來進行的，但如何實現無陪護管理的最優化人員配置及加強團隊建設和?？婆嘤柹杏写趶V大的護理管理者的悉心研究和努力。

參考文獻：

[1]中國重癥加強治療病房建設與管理指南（2006），中華醫學會重癥醫學分會，中華外科雜志[J]，2006，44（17）：1156

[2]楊立威，李文濤等，重癥監護室探視制度的研究進展，中華護理雜志[J]，2014，49 （7）：871-873

[3]黃津芳，王欣麗等，ICU護士勝任特征模型研究，中華護理雜志[J]，2009，44（11）：1030-1032

[4]吉建偉，謝志娟等，醫院重癥監護單元有效醫患溝通的實踐探索，中國醫院管理[J]，2015，35（8）：24-25