麻醉與老年患者術(shù)后認知功能障礙相關(guān)研究

鄭萍

【中圖分類號】R642.18 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2016）11-0-01

術(shù)后認知功能障礙（ postoperative cognitive dysfunction，POCD） 是術(shù)前無精神障礙的患者在術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為精神錯亂、焦慮、記憶力下降、人格改變、社交能力變化等。近年來麻醉方法與POCD的關(guān)系逐漸成為研究熱點[1]，即麻醉的選擇是否會導致術(shù)后老年患者認知功能障礙，以及不同的麻醉方法是否對術(shù)后老年患者認知功能障礙的發(fā)生率產(chǎn)生不同的影響。有報道[2]顯示不同的麻醉方式、麻醉藥物對老年術(shù)后早期認知功能障礙有不同的影響，POCD 可影響疾病的恢復、降低生活質(zhì)量、延長住院時間、加重社會經(jīng)濟負擔、增加死亡率等。本文將總結(jié)近年來國內(nèi)外文獻資料，對麻醉導致老年患者POCD 的可能機制作一歸納。

1.術(shù)后認知功能障礙概述

POCD 是指患者在麻醉或手術(shù)后出現(xiàn)人格、精神活動、社交能力以及認知功能等方面的變化，表現(xiàn)為語言、思維、學習、記憶力等方面的損害和社交能力的降低，多見于接受大手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者[3]。POCD 嚴重影響患者術(shù)后恢復，給患者、家人、社會造成極大負擔，迄今尚無有效防治方案。目前普遍認為POCD 是多因素協(xié)同作用的結(jié)果，可能的危險因素包括年齡、受教育程度、動脈粥樣硬化疾病、麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥等[4]。

2.麻醉引起的術(shù)后認知功能障礙

2.1 麻醉或手術(shù)的應激導致中樞炎癥反應引發(fā)POCD

術(shù)中麻醉過淺、鎮(zhèn)痛不完善或手術(shù)的本身刺激引發(fā)機體的應激反應，導致機體產(chǎn)生一系列的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應。中樞神經(jīng)系統(tǒng) （ central nervous system，CNS） 炎 癥 反 應 是 CNS 對感染、應激、損傷等產(chǎn)生的防御性反應，主要與神經(jīng)膠質(zhì)細胞尤其是小膠質(zhì)細胞的激活關(guān)系密切。這些炎性因子包括C-反應蛋白、 IL1β 與 IL10 等。CNS炎癥反應可以進一步引發(fā)神經(jīng)細胞損傷。有研究表明[5]，深度的全身麻醉，雙頻指數(shù)值界定于39時，更有利于術(shù)后 4 ～ 6 周認知功能的恢復，特別是處理信息的能力。淺麻醉則可能提高POCD發(fā)病率。

2.2 麻醉藥物與POCD的關(guān)系

圍術(shù)期使用的藥物包括抗膽堿藥、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物以及術(shù)中的吸入麻醉藥物都可能抑制中樞神經(jīng)遞質(zhì)的作用而引發(fā)術(shù)后的POCD。術(shù)中常用的抗膽堿能藥物有東莨菪堿、阿托品等。阿托品和東莨菪堿都有致遺忘作用。Mintzer 等[6]發(fā)現(xiàn)東莨菪堿可損害志愿者的情景記憶，但對語言記憶無影響。苯二氮卓類藥是麻醉術(shù)前常用的鎮(zhèn)靜藥，臨床最常用的是咪達唑侖等藥物。它主要作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和邊緣系統(tǒng)，并可通過與GABA受體特異性位點結(jié)合，增強GABA的作用，因而對記憶起負性調(diào)節(jié)作用。

吸入性麻醉藥可明顯抑制中樞膽堿能系統(tǒng)，廣泛影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能。各種吸入性麻醉藥對認知的影響報道結(jié)果不一，但現(xiàn)有研究表明吸入性麻醉藥對患者術(shù)后認知功能影響高于靜脈麻醉藥。Whittington 等[7]研究表明異氟烷或地氟烷可以顯著降低海馬乙酰膽堿含量。異氟烷可增強 GABA受體活性，促進其激活并抑制 NMDA 受體、神經(jīng)元煙堿受體和中樞毒蕈堿樣乙酰膽堿受體功能，對學習記憶和認知功能產(chǎn)生廣泛影響。

3.麻醉方式與術(shù)后認知功能障礙

近年來，麻醉方式與POCD的影響一直存在爭議。以往認為全身麻醉較局部麻醉術(shù)后POCD的發(fā)生率高。但有一些研究顯示，全身麻醉與局部麻醉發(fā)生POCD的概率差異無顯著性。

在一項前瞻性研究中，Williams-Russo et al [8]比較了老年患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)接受全麻及硬膜外麻醉術(shù)后認知功能的不同，采用神經(jīng)心理測驗評估術(shù)后認知功能，但是通過6個月的隨訪發(fā)現(xiàn)全麻及硬膜外麻醉對術(shù)后認知功能的影響差異無顯著性。最近Rasmussen et al[9]進行了大樣本臨床研究，采用了嚴格的對照方法來評價術(shù)后6個月全身麻醉和區(qū)域麻醉對認知功能的影響，結(jié)果表明不同的麻醉方法對中晚期發(fā)生POCD的概率差異無顯著性。

4.展望

POCD 在老年人手術(shù)后發(fā)病率較高，危害性較大。有研究[10]顯示60～69歲患者術(shù)后1 星期POCD 的發(fā)生率為23%，70歲以上的為 29%，術(shù)后 3 個月，超過 70 歲的患者中 POCD 的發(fā)生率仍有 14%。 綜上所述，麻醉對POCD的影響貫穿整個麻醉過程，雖然麻醉藥本身對 POCD的影響存在爭議，但縱觀整個圍術(shù)期，麻醉的管理對 POCD 發(fā)病的影響是不容忽視。 POCD臨床表現(xiàn)多樣，既有長期病例，也有短期病例，有短時記憶受損為主，也有長時記憶受損為主，不同病例都可能具有不同的發(fā)病機制，這些提示我們在今后的研究時多個學科、各種因素相聯(lián)系，徹底闡明POCD的發(fā)病機制并尋找敏感、特異的生物學標志，做到早期診斷、治療和預防，為POCD防治提供幫助。

參考文獻

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