住院患者口服藥品醫(yī)囑干預(yù)情況分析*

曾明藝，劉滔滔，丘 岳，黎 明，胡 桃

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530021）

住院患者口服藥品醫(yī)囑干預(yù)情況分析*

曾明藝，劉滔滔，丘 岳，黎 明，胡 桃

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530021）

目的 為臨床合理用藥提供參考。方法 采用回顧性分析方法，對2015年1月至12月住院患者口服藥品醫(yī)囑干預(yù)情況進行統(tǒng)計、分析。結(jié)果 通過藥師干預(yù)后，被采納醫(yī)囑353例，占干預(yù)醫(yī)囑的62．92%；其中用量不適宜醫(yī)囑占更改醫(yī)囑的58．16%，聯(lián)合用藥不適宜醫(yī)囑干預(yù)成功率(88．89%)最高。結(jié)論 通過藥師審核醫(yī)囑，可及時糾正不合理用藥，提高合理用藥的水平。

口服藥品；醫(yī)囑；干預(yù)；合理用藥

2007年5月1日頒布的《處方管理辦法》中明確規(guī)定：處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2014年，我院住院藥房向全院患者提供單劑量口服藥品，根據(jù)要求在擺藥前進行口服藥品醫(yī)囑審核，依據(jù)藥品說明書、《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2010年版)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》、臨床診療規(guī)范、指南等資料，對不合理醫(yī)囑進行干預(yù)，并記錄干預(yù)的各項信息，包括干預(yù)醫(yī)囑的原因、過程和結(jié)果。現(xiàn)對干預(yù)的醫(yī)囑進行統(tǒng)計、分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

收集2015年1月至12月藥師審核住院患者口服藥品醫(yī)囑過程中，干預(yù)不合理醫(yī)囑時記錄的相關(guān)信息，參照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》審核處方的內(nèi)容，統(tǒng)計、歸納干預(yù)醫(yī)囑的原因和結(jié)果。

2 結(jié)果與分析

2．1 干預(yù)原因

2015年干預(yù)醫(yī)囑561例。其中，通過藥師干預(yù)后被采納醫(yī)囑353例，占62．92%，與文獻[1]研究結(jié)果相近；干預(yù)后仍按原醫(yī)囑發(fā)藥208例，占37．08%。干預(yù)醫(yī)囑涉及原因與數(shù)量見表1。

表1 不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)原因分類統(tǒng)計[張（%）]

2．2 干預(yù)原因分析

2．2．1 用量不適宜

根據(jù)《處方管理辦法》，藥品用法用量應(yīng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用。392例用量不適宜醫(yī)囑中，大于藥品說明書常規(guī)用量的376例，小于常規(guī)用量的16例。前者主要藥物為鈣拮抗藥、質(zhì)子泵抑制劑、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、抗微生物類藥物等，后者主要有抗微生物類藥物、抗凝血藥。造成原因較多，列舉如下。

電腦錄入錯誤：此類醫(yī)囑經(jīng)藥師提醒后都得以更正。如酒石酸美托洛爾片，醫(yī)師想用12．5 mg，錯開為12．5片；醋酸潑尼松片，醫(yī)師想用30 mg，錯開為30片。

醫(yī)師隨意加大用藥劑量：此類醫(yī)囑大多因藥師與醫(yī)師的觀念差異造成，藥師干預(yù)較難成功，尤其在手術(shù)科室。如醫(yī)囑“蘭索拉唑腸溶片（30 mg），bid，1片”，藥品說明書推薦成人通常每日口服1次，1次30 mg；又如醫(yī)囑“埃索美拉唑鎂腸溶片（40 mg），bid，1片”，藥品說明書常用推薦劑量為20～40 mg。

病房長期習(xí)慣用量：這些醫(yī)囑需經(jīng)藥師多次干預(yù)，醫(yī)師才愿意更改醫(yī)囑。如醫(yī)囑“枸櫞酸噴托維林片25 mg，tid，2片”，藥品說明書推薦1日3次，1次1片；醫(yī)囑“雙嘧達莫片25 mg，tid，4片”，藥品說明書推薦1日3次，1次1～2片。

部分醫(yī)囑用法用量與藥品說明書有較大差別：醫(yī)師能提供學(xué)科書籍、用藥指南或參考文獻，藥師應(yīng)收集相關(guān)資料，做好情況登記。如骨化三醇膠囊每周2次，每次8粒，用于沖擊治療血液透析患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進[2]；羥基脲片0．5 g(1日3次，6片)，來氟米特片10 mg(口服，5片)，用于治療狼瘡性腎炎[3]。

患者病情較重，醫(yī)師說明需暫時加量，病情轉(zhuǎn)好再改量：藥品說明書沒有給出明確的用量上限，藥師不再進行干預(yù)，提醒醫(yī)師密切觀察患者用藥情況，并作好情況登記[4]。如醫(yī)囑“埃索美拉唑鎂腸溶片 40 mg，bid，1片”，用于預(yù)防顱腦損傷術(shù)后并發(fā)上消化道出血[5]；醫(yī)囑“維D鈣咀嚼片，tid，2片”，藥品說明書推薦成人口服，2片，因患者血鈣很低，暫時加量，常監(jiān)測血鈣濃度。

醫(yī)師根據(jù)患者個體原因加量：如醫(yī)囑“醋酸地塞米松片0．75 mg，tid，18片”。根據(jù)其藥品說明書，用于癌癥患者化學(xué)治療前的預(yù)處理，推薦使用11片，因個別患者對醋酸地塞米松片不敏感，用量適當加大。

有些藥物有大、小規(guī)格，醫(yī)師想用小規(guī)格多次，結(jié)果用錯大規(guī)格多次：這種情況多發(fā)生在外科，經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)師給予更改。如埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg，1日2次，1片，醫(yī)師原想用20 mg，1日2次，1片。

有些藥品不良反應(yīng)較大，藥師提示醫(yī)師并強調(diào)過量易引起的后果，醫(yī)師一般會改量：如醫(yī)囑“鹽酸多西環(huán)素，tid，2片”，藥師說明本品不良反應(yīng)較大[6]，藥品說明書推薦每12 h 1次，1～2片后，醫(yī)師改為每12 h 1次，2片。

復(fù)合制劑某個藥物用量過大，經(jīng)藥師干預(yù)后醫(yī)師更改：如腫瘤科患者使用氨酚羥考酮片，每6 h 1次，2片，該藥品含對乙酰氨基酚0．325 g，如每天8片，含量為2．6 g，劑量過大或長期使用可引起肝腎功能損害。藥師建議每日用量不宜超過2 g[7]，減少用量，醫(yī)師改為每6 h 1次，1片。

低于藥品說明書常用劑量：可能起不到效果，抗菌藥物可能會產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，經(jīng)干預(yù)，醫(yī)師多數(shù)會更改用量。主要涉及以下藥品，鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片75 mg，1片，1日2次；伏立康唑片50 mg，1片，口服；頭孢呋辛膠囊0．125 g，1粒，1日2次；三金片，1片，1日3次。

2．2．2 重復(fù)給藥

重復(fù)給藥是處方審核過程中出現(xiàn)頻次最多的問題，每天都會有3～4例，多數(shù)是醫(yī)師粗心大意或?qū)﹂_醫(yī)囑電腦系統(tǒng)不熟悉造成，因數(shù)量多，藥師電話通知醫(yī)師取消后不再記錄。記錄下來的醫(yī)囑多是因為難以辨認或不能判斷，是否因患者病情需要，還是錯誤的重復(fù)醫(yī)囑。如“阿普唑侖片hs，1片＋阿普唑侖片bid，1片；加巴噴丁膠囊qn，1片＋加巴噴丁膠囊tid，1片；丙戊酸鈉片tid，1片＋丙戊酸鈉緩釋片tid，1片；厄貝沙坦片qd，1片＋厄貝沙坦／氫氯噻嗪片qd，1片；硝苯地平片tid，1片＋硝苯地平緩釋片tid，1片；硝酸異山梨酯片tid，2片＋硝酸異山梨酯緩釋片qn，1片；維生素D滴劑qd，1粒＋阿法骨化醇軟膠囊qd，2粒；氯硝西泮片hs，1片＋阿普唑侖片hs，1片；雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片tid，3片＋雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊tid，1粒”。

2．2．3 遴選藥品不適宜

開具相同或相似藥理作用藥品醫(yī)囑36例。按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》：無正當理由為患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物屬于超常處方。這類醫(yī)囑除降壓藥醫(yī)師以患者為難治性高血壓為由不愿更改醫(yī)囑外，其他醫(yī)囑一般會給予更改。詳見表2。

特殊人群用藥錯誤醫(yī)囑7例。依據(jù)藥品說明書特殊人群用藥規(guī)定，超禁忌證用藥的醫(yī)囑涉及培哚普利片、沙利度胺片、奧美拉唑腸溶片、硫酸羥氯喹片、左氧氟沙星片、多巴司肼片等。如“年齡3歲，培哚普利片2 mg，每日1次，1片”，藥品說明書規(guī)定18歲以下患者禁用。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師取消醫(yī)囑。

2．2．4 用法不適宜

在藥師建議下，用藥途徑、時間和配伍禁忌的錯誤醫(yī)囑一般都能得到更改，超頻次用藥醫(yī)囑比較難與醫(yī)師達成共識，干預(yù)成功的概率較低。

用藥途徑錯誤：如醫(yī)囑“西地碘片，tid，1片，口服”。該品為口腔、咽喉局部的消毒抗感染藥，藥品說明書用法為含服。

用藥時間錯誤：如醫(yī)囑“氟派噻噸美利曲辛片，早晚bid，1片”。該品有興奮作用，藥品說明書建議早晨及中午服用。

配伍禁忌：如醫(yī)囑“藥用炭膠囊＋其他”，藥用炭能吸附其他藥物，建議與其他藥物分開服用，否則會降低藥效；“阿莫西林膠囊＋雙歧桿菌嗜酸乳桿菌腸球菌三聯(lián)活菌”，兩藥同用可減弱療效，建議間隔2～3 h服用；“維D鈣咀嚼片＋阿侖膦酸鈉片，各1片口服”，維D鈣咀嚼片可干擾阿侖膦酸鈉片吸收，建議相隔0．5 h以上服用。

表2 超常處方醫(yī)囑

緩釋和控釋制劑服用頻次超藥品說明書：會造成藥物血藥濃度不平穩(wěn)。有的醫(yī)師對于病情較輕的患者，把只能整片吞服的緩釋、控釋制劑開出服用“1／2，1／3，2／3”等劑量的情況，與文獻[8]相似。如“硝苯地平控釋片30 mg，tid，1片；非洛地平緩釋片5 mg，bid，1片”。

2．2．5 聯(lián)合用藥不適宜

當多種藥物聯(lián)用時，相互作用可使藥效加強或不良反應(yīng)減輕，也可使藥效減弱或出現(xiàn)不應(yīng)有的不良反應(yīng)，甚至可出現(xiàn)一些少見的不良反應(yīng)[3]。醫(yī)師專注于藥物所起的醫(yī)療作用，對不良反應(yīng)考慮較少。藥師通過與醫(yī)師溝通，說明藥物相互作用可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并給出依據(jù)，醫(yī)師多數(shù)樂意接受。如左氧氟沙星片＋鹽酸胺碘酮片。兩藥均易引起 QT間期延遲[9－10]，合用有增加心律失常的危險，鹽酸胺碘酮片的藥品說明書建議在應(yīng)用本品時避免使用氟喹諾酮類藥物。藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師取消了鹽酸胺碘酮片醫(yī)囑。又如利奈唑胺片＋鹽酸舍曲林片。利奈唑胺片是單氨氧化酶抑制劑（MAOIs），鹽酸舍曲林片是選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，兩藥合用易引起5－羥色胺綜合征[11]，因此SSRIs禁止與MAOIs合用，在停用SSRIs或MAOIs 14 d內(nèi)禁止使用另一種藥物[3]。藥師與醫(yī)師溝通后，醫(yī)師取消利奈唑胺片醫(yī)囑。如阿托伐他汀鈣片＋克拉霉素緩釋片。兩藥合用競爭肝細胞CYP 3A4酶代謝，易引起不良反應(yīng)[12]，囑醫(yī)師注意觀察或換藥。

3 對策與效果

我院藥師審核用藥合理性，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑即與醫(yī)師進行溝通，說明不合理用藥的依據(jù)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。如果醫(yī)師堅持用藥，則了解原因，如接受醫(yī)師根據(jù)患者情況用藥，則登記后放行；有些藥物用法與藥品說明書相差太遠，則要求醫(yī)師提供依據(jù)，藥師收集相關(guān)資料，做好情況登記后放行；若不接受該醫(yī)囑而醫(yī)師仍堅持使用，登記后建議醫(yī)師通過臨時醫(yī)囑的方式用藥，由病房護士自行擺藥。處理辦法與文獻[13]的處理方法相似。某些病區(qū)經(jīng)常出現(xiàn)相同的不合理用藥情況，聯(lián)系臨床藥師下病區(qū)與醫(yī)師溝通，如腎內(nèi)科的腎性高血壓治療，硝苯地平緩釋片或控釋片常用每天3次，先聯(lián)系臨床藥師，由臨床藥師指導(dǎo)醫(yī)師通過聯(lián)合用藥的方式，以減少硝苯地平長效制劑的用藥次數(shù)。

通過分析發(fā)現(xiàn)，有明確依據(jù)規(guī)定不能使用的醫(yī)囑干預(yù)比較容易成功，如藥品說明書或《新編藥物學(xué)》明確規(guī)定某種情況不能使用；超出常規(guī)使用，但藥品說明書或書籍沒有明確說明不能使用的情況，醫(yī)師接受干預(yù)的比例不高；因聯(lián)合用藥不適宜而干預(yù)的醫(yī)囑成功率較高，但案例較少；與醫(yī)師溝通時使用建議的口吻，說明不合理的原因及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，或能給出解決問題的建議時，醫(yī)師一般能接受。

經(jīng)過1年多口服藥品醫(yī)囑的審核干預(yù)，我院出現(xiàn)不合理醫(yī)囑用藥情況大大減少。建議藥師應(yīng)主動挖掘藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容，使臨床用藥更仔細。如監(jiān)控和指導(dǎo)護士對緩控釋制劑的正確應(yīng)用[14]，鼻飼患者使用不應(yīng)研碎或不能分割的緩控釋制劑時的使用方法教育；加強糾正不正確的服藥時間，藥房可編制本院藥品有特別使用要求的藥品使用方法，給護士提供正確的用藥指導(dǎo)；如臨床一般采用早8：00，12：00，18：00，21：00給藥時間，有些藥物服用時間有特殊要求，如恩替卡韋分散片應(yīng)于餐前或餐后 2 h服藥，有的病區(qū)安排早 8：00服藥，做不到要求，安排在晚9：00服用比較好；如阿侖膦酸鈉片對上消化道黏膜產(chǎn)生局部刺激，應(yīng)提醒護士給患者提供詳盡的用藥指導(dǎo)，應(yīng)在清晨用一滿杯白水送服，且在服藥后至少30 min內(nèi)和當天第1次進食前，患者應(yīng)避免平臥。還可編制本院藥品說明書，指導(dǎo)不能使用藥品的信息，如特殊人群禁用，兩藥避免聯(lián)合使用等。培養(yǎng)藥師審核醫(yī)囑時積極干預(yù)，細心指導(dǎo)護士正確的給藥方法。

審核醫(yī)囑及藥師建議得到醫(yī)師的認可并部分采納，說明藥師審核口服擺藥醫(yī)囑并提供藥學(xué)服務(wù)，有助于促進住院患者合理服藥[2]。通過藥師介入藥物治療過程，可大大減少不合理醫(yī)囑的數(shù)量[15]。

作者簡介：曾明藝，女，大學(xué)本科，副主任藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，(電話)0771－5305625(電子信箱) 648918469＠qq．com。

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Intervention Situation Analysis of the Oral Medication Orders for Hospitalized Patients

Zeng Mingyi,Liu Taotao,Qiu Yue,Li Ming,Hu Tao
(The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning,Guangxi,China 530021)

Objective To provide reference for clinical rational drug use．Methods A retrospective analysis was conducted to analyze the situation of the intervention of oral medicine in hospitalized patients from January to December in 2015．Results 353 cases were accepted after intervention by pharmacists,accounting for 58．16% of the intervention order,of which the dosage being not suitable for doctor′s advice accounted for 88．89%,and the combination therapy being not suitable with the highest rate of possible successful intervention．Conclusion Through the pharmacists′verifying of the doctor′s advice,it can rectify the unreasonable drug use in time and raise the level of reasonable drug use．

oral medication;orders;intervention;rational drug use

R952；R451

A

1006－4931(2016)23－0074－04

2016－05－18；

2016－07－01)

*廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委科研課題，項目編號：Z2014059。