農村老年人大病醫療救助研究

史久美1，黃阿紅1，黃明安1、2

（1、湖北中醫藥大學管理學院，湖北　武漢　430065

2、湖北省中醫藥發展研究中心，湖北　武漢　430065）

農村老年人大病醫療救助研究

史久美1，黃阿紅1，黃明安1、2

（1、湖北中醫藥大學管理學院，湖北武漢430065

2、湖北省中醫藥發展研究中心，湖北武漢430065）

本文分析了國內身患重大疾病的農村老年人的生活現狀，并借鑒國外重大疾病醫療救助的經驗，結合新農合重大疾病醫療保障試點的發展現狀，提出了完善我國農村老年人大病醫療救助的建議和舉措。

農村老年人；重大疾病；醫療救助

WHO在《阿拉木圖宣言》中指出：“健康是人類的基本人權，達到盡可能高的健康水平，是社會范圍內一項重要的社會指標”。［1］如今，健康問題是全球最嚴重的問題之一，尤其是貧困人群的健康問題。改革開放以來，我國經濟發展的同時，城鄉二元結構分化日益嚴重，農村地區的發展相對滯后。目前在農村地區，并沒有為老年人建立特殊的保障制度。一方面，參合費用成為貧困家庭參合新農合、商業保險的障礙；另一方面，目前正式分擔制度對老年人全年住院費用的分擔仍十分有限。［2］鄉鎮衛生院雖都已成立，但衛生資源的配置卻極不均衡，對農村老年人來說，面對重大疾病以及隨之產生的高額費用，他們的抵抗能力和復原能力與普通人群相比更加低下，“倒三角”的醫療衛生資源配置現狀導致他們對衛生資源的可及性遠遠落后于城鎮人群。由于社會保障制度的推行和農村養老保險政策執行剛剛起步，農村老年人基本無收入來源，養老金數額對于大病醫療費用來說猶如杯水車薪，并且新農合的救助往往會將農村的貧困老年人口排除在外。鑒于各種不利因素，本文認為國家需要進一步完善農村醫療救助制度，同時將身患重大疾病的老年人口納入到醫療救助范圍之內。

一、農村老年人大病醫療救助現狀

在我國，60歲或者65歲以上的公民被認為是老年人。據我國第六次全國人口普查數據顯示，2010年我國60歲及以上人口占總人口的比例已達到13.26%，與2000年相比增加了2.93個百分點，表明我國人口老齡化的趨勢正在不斷加重。以河南省為例，根據河南省2010年第六次全國人口普查主要數據公報顯示，河南省65歲及以上人口為7858799人，占河南省總人口的8.36%，比重上升1.4個百分點，說明河南省老齡化進程正逐步加快。2013年河南省新型農村合作醫療將20種疾病劃定為重大疾病病種范圍，并推行新農合重大疾病醫療保險政策，2014年10月1日起全面啟動新農合大病保險工作。對于重大疾病，通常從兩個方面來進行觀察：從醫學方面來看，主要是以所患疾病對人體健康的損害程度作為判斷標準；從經濟學方面來看，主要以患病者治療疾病所開支的醫療費用作為判斷標準。因醫學技術水平和農村經濟發展程度不同，目前全國尚無統一的“重大疾病”標準。重大疾病對于農村老年人口來說屬于沉重的經濟負擔，因而需要農村醫療救助發揮其作用。但當前農村醫療救助制度是一項政府撥款和社會各界通過自愿捐助的多種渠道籌資，對患大病農村五保戶和貧困農民家庭實行的醫療救助制度，并沒有將身患重大疾病的農村老年人口納入到醫療救助的范圍之內。

二、存在的問題

1、醫療救助項目與老齡化帶來疾病譜的變化不匹配

由于我國人口老齡化的進一步加劇，惡性腫瘤、心腦血管疾病和高血壓等慢性非傳染性疾病的發病率占據了老年人重大疾病的疾病譜，老年人死亡由原來的正常性死亡向“大病死亡”邁進。本文根據河南省新農合大病保險的內容了解到，大病保險范圍有限，并且農村醫療救助是按救助對象進行分類的，即農村五保戶與農村貧困家庭成員和地方政府規定的其他符合條件的農村貧困農民。而依據疾病病種和救助對象對醫療救助進行界定，醫療救助銜接新農合大病醫保范圍雖清晰但面窄，若僅按救助對象分又過于籠統模糊。比如老年人中風偏癱，既需要長期藥物治療和定期檢查，又需要人手照料，從病情和醫療費用支出上不亞于規定的病種；同時農村醫療救助對象除特別規定的人群以外，其他需要救助的人群需要層級申請，核實并批準，此時農村一貫的“近親原則”又暴露了它的不公平性。由于農村醫療救助范圍窄，救助對象模糊，手續繁瑣，因而不能適應農村老年人患重大疾病的需求。

2、農村老年人對醫療救助缺乏認識

現如今的老年人大部分誕生于建國前后，農村老年人識字率很低。以河南省為例，據河南省2010年第六次全國人口普查主要數據公報顯示，河南省文盲率為4.25%；但隨著九年義務教育的大力推行，現在的文盲大部分為老年人。自2003年新農合實施以來，老年人的思想觀念仍停留在早期農村合作醫療向新型農村合作醫療轉化的階段，同時受自身經濟能力的影響，逐步形成了”小病拖，大病捱”的習慣，對自己的健康問題不重視。另外，由于醫療救助手續過于繁雜，特定農村五保戶和低保戶之外的身患大病的農村老年人對此也只能望而卻步。

3、農村醫療費用增長過快，救助水平低、方式單一

農村醫療救助資金需要財政部層層下撥，程序繁瑣，資金供應不及時。資金來源除了財政部劃撥以外，就是社會捐贈及其他資金，醫療救助作為最后一道防線，資金籌資渠道不及新農合廣泛。同時籌集資金的渠道單一且籌資額較低，相對應的醫療救助水平也較低。另外，財政部門投入的力量是有限的，我國尚缺乏多元化的投資主體和多樣化的投資方式，醫療救助資金顯然供不應求。最后，醫療救助資金沒有統一的籌資機制和管理體系，這在很大程度上影響了農村醫療救助資金實施的效果。

三、國外農村老年人大病醫療救助現狀與啟示

1、國外農村老年人大病醫療救助現狀

（1）印度。印度是以政府為主導的衛生服務體系，1949年印度建立了以養老保險和醫療保險為主的社會保障制度，所有國民都享有免費醫療。在農村，印度政府努力健全農村醫療網絡，免費向窮人提供醫療服務。1951年，印度政府發起了“社區發展規劃”，加強農村基礎醫療設施的建設，這一規劃投資興建的醫療網絡主要包括保健站142655個、初級保健中心23109個和社區保健中心3222個，其都免費為農民提供醫療服務，約72%的印度農民享受國家免費醫療。

（2）美國。美國的醫療照顧制度（medicare）是以65歲及以上的老年人為主要保障對象的公共醫療保險計劃，并向幾乎所有符合條件的美國老年人提供醫療保險。這一制度增加了美國老年人的就醫機會、改善了老年人的就醫條件、減輕了老年人的疾病經濟負擔，從而提高了老年人的健康水平和生活質量。醫療照顧制度主要由衛生保健財政署和社會保障署兩部門進行管理，它包括住院保險和補充醫療保險兩個組成部分。它的主要經費來源于醫療照顧制度基金、個人自付部分和其他計劃供款，對住院費用和規定范圍內的醫療費用進行支付。另外，它還有一些特別的支出專門為農村醫院提供款項，用于完善美國的醫療保障制度。

目前美國有社會保險和社會救助兩大公共健康項目。社會救助的資金來源于聯邦政府和各級地方政府，其中醫療救助有強制性和選擇性兩種形式，強制性主要針對的是絕對貧困人群，但收入水平在貧困縣以下卻達不到強制性救助標準的老年人也被納入進去。

2、啟示

繼續加強政府的主體責任意識，高度重視民眾的醫療保障，尤其是農村老年人的健康狀況，是一個國家所應負擔起來的重要責任，關乎整個社會的穩定與和諧。對于我國農村的醫療救助制度，資金永遠是強有力的后盾，這就需要政府財政部門發揮主心骨的作用，積極籌集醫療救助資金，加大資金的投入力度。同時政府需要對醫療救助政策進行全面宣傳，加大宣傳力度，把政策交給老百姓，要通過全方位多層次地宣傳城鄉醫療救助對象的條件以及政策范圍，使廣大群眾了解城鄉醫療救助的申請和審批程序以及所需材料等，做到家喻戶曉、人人皆知，讓這項惠民政策惠及更多的農村困難群眾。［3］廣泛動員社會力量，鼓勵善行、善舉，呼吁社會公共組織與慈善組織積極加入到醫療救助的行列，以最大的能力籌集醫療救助資金，對身患重大疾病的農村老年人進行援助。

四、完善我國農村老年人大病醫療救助的建議

1、規范農村醫療救助制度

我國醫療救助的對象除了特別規定的一些人以外，其他部分卻模糊不清。因此，建議農村醫療救助對象可以根據罹患重大疾病病種和疾病所需醫療費用上限進行明確規定。同時把農村罹患重大疾病的老年人納入到醫療救助的行列中去。全國各省市可以在政府政策的指導下根據本省市具體經濟發展情況和人口分布流動現狀因地制宜，制定恰當的措施保障和完善農村醫療救助制度。保證充足的醫療救助資金，政府具有不可推卸的責任。政府應不斷完善醫療救助制度，落實政策合理到位，及時救助，減輕農村老年人的疾病經濟負擔。

2、新農合與醫療救助制度的銜接

醫療救助制度應遵循“救急、救難、解困”的原則，盡量減少醫療救助的制度性約束，靈活救助程序和救助方式。同時，政府應積極推行新農合、醫療救助以及其他醫療保障項目的嵌入和銜接機制，充分發揮新農合、醫療救助以及其他醫療保障項目的協同效應。［4］建議醫療救助機構可以運用醫療救助資金為不能夠繳納醫療保險費的農村老年人代繳納醫療保險費用，使得新農合資金與醫療救助資金部分融通。當農村老年人口罹患重大疾病之時，由于醫療救助機構已代為繳納醫療保險費用，對其進行臨時性醫療救助，在新農合醫藥費用報銷范圍以外，繼續由醫療救助資金對老年人大病的自付費用進行額外補助，同時運用信息化的管理平臺，使得新農合與醫療救助兩種制度做好雙向轉接，以確保農村老年人患大病之后“有病可醫”，最終達到新農合與醫療救助兩種制度的無縫銜接。

3、加強農村老年人的基礎衛生保健

農村老年人由于習慣于自己過去的生活方式，有的老年人往往存在著許多不健康的生活習性，“病從口入”的問題依舊存在。首先，政府和社會應當加強對農村老年人的健康知識教育，引導他們養成正確的生活習慣，做好預防疾病的工作。其次，對農村老年人進行重大疾病篩查至關重要，這就需要政府部門的大力支持，將農村初級衛生保健落到實處，即對農村老年人進行周期性的體檢，做好體檢內容備案調查，對重大疾病及早預防，采取早發現早治療的措施。應充分發揮三級醫療預防保健網的功用，響應國家的衛生號召。

4、提高農村老年人對大病醫療救助制度的認識

大病救助本就是這些醫療弱勢群體應該享有的醫療政策，但是居民由于缺乏對救助制度的了解，把它當成了政府的恩賜。同時，社區的負責人沒有對農村居民進行正確的宣傳和講解，把大病醫療救助制度簡單地說成了“二次報銷”，也沒有對救助制度的內容和報銷程序做詳細地介紹，使得農村困難居民對于大病救助制度的了解非常有限。［5］

5、動員社會資本加入到農村醫療救助的行列

管延羨在《醫療救助制度模型設計與可行性研究》一文中提出，醫療救助籌資渠道包括：設立企業家基金、歷年醫療保障的沉淀資金、政府基金和政府投入。［6］可以看出，社會資本的投入可以更好地保障國家醫療救助政策的實施，保證投資主體多元化、投資方式多樣化的醫療救助機制的運行，使更多人享有基本的醫療衛生保健，讓醫療救助福利惠及更多的農村老年人。另外，James在《Russian medical aid for Chechnya》一文中強調大病醫療救助資金主要來源于政府的財政預算，其次也包括社會募捐和特別捐稅補助。同時，田莉在《農村貧困老年人醫療救助體制研究》一文中也提到開展慈善醫療救助可以發揮醫療機構救助的積極性，醫療機構可以定期輪流派醫護人員或醫療救助志愿者無償到農村為貧困老年人實行定期義診，上門服務，方便老年人就診，并減少救助成本。因而，本文認為國家應當鼓勵建立更多的慈善醫療機構，組織各種慈善活動，動員社會慈善募捐，充分發揮社會資本對醫療救助的支撐作用。［7］

［1］De Silva A.：A framework for measuring responsiveness. Geneva，World Health Organization，GPE Discussion Paper No. 32.Geneva，WHO，2000.

［2］徐成：農村貧困家庭老年人疾病經濟風險及分擔方式研究［D］.華中科技大學，2007.

［3］胡清平、陳發平：城鄉大病醫療救助工作中存在的問題及建議［J］.中國民政，2010（4）.

［4］李曉敏、黃江泉、喬勇：貧困地區農戶大病成員醫療支出影響因素分析——以湖北省紅安縣為例［J］.軟科學，2014（2）.

［5］李君禪：農村大病醫療救助制度運行研究［D］.南京師范大學，2013.

［6］管延羨：醫療救助制度模型設計與可行性研究［J］.衛生經濟研究，2005（3）.

［7］田莉：農村貧困老年人醫療救助體制研究［J］.經營管理者，2012（8X）.

（責任編輯：張瓊芳）

湖北省教育廳人文社科重點研究項目，湖北省新型農村合作醫療中中醫藥服務的可及性及優化策略研究，編號：2012D085。