基于PPP視角的醫院委托合作經營利弊分析
——以江蘇鹽城市中醫院分院為例

江蘇省鹽城市中醫院 楊春霞

基于PPP視角的醫院委托合作經營利弊分析
——以江蘇鹽城市中醫院分院為例

江蘇省鹽城市中醫院 楊春霞

聯合國發展計劃署對PPP的定義為：政府、營利性企業和非營利性組織基于某個項目而形成的相互合作關系的形式。合作各方參與某個項目時，政府并不是把項目的責任全部轉移給私營部門，而是由參與合作的各方共同承擔責任和融資風險。

一、鹽城市中醫院分院委托合作經營概述

（一）委托合作經營模式的產生鹽城市中醫院為一所地級市三甲醫院，其分院是本部直接管轄下的一個分部，以公有制為主，實行非營利性運營。為解決分院周邊醫療服務需求多樣化與分院服務提供能力不足，以及分院快步、持續發展要求與本部財力投入不足之間的矛盾，醫院經上級主管部門批準同意，分院實行委托合作經營。

醫院本部制定受托經營人產生的條件和辦法：由個人書面申請，按“公開、公平、競爭、擇優”的原則，明確分院受托經營人，受托經營人必須在本部或系統內產生，同等條件下先醫院內后系統內，受托人與醫院本部簽定分院委托經營協議。受托人在分院享有經營管理權，經濟分配權和人事用工權，依法自主經營、自負盈虧、自我發展、獨立核算。醫院依法對受托經營人在分院的全部醫療經營活動進行管理和監督。

（二）委托經營協議的主要經濟內容經公開招標、競聘等一系列程序，最終明確醫院一內部職工為分院受托經營人，并與醫院簽定了分院委托經營協議，規定了雙方的權利、義務及協議期滿資產處置方式：

（1）醫院的權利和義務：醫院負責分院相關的、醫療執業許可證、銀行基本賬戶等審批手續；協助受托經營人申請分院醫保定點、醫保定額調整以及醫保費用的結算等工作。提供現有的房屋及水電供應基礎設；醫院在分院現有的醫療設備及其它物資可視情以租賃或折價出售的方式提供給受托經營人；利用醫院本部的設備、設施、人員為受托經營人提供有償服務。向受托經營人委派財務負責人，并對其進行財務審計；受托經營人每年業務收入減業務支出（不含受托經營人對分院資金投入的銀行利息、設備投入收益和獎金所得）費用超過50萬元時，按超出部分的10%向受托經營人收取“再發展基金”。

（2）受托經營人的權利和義務：受托經營人經營期限為5年，逐年分別按35萬元、45萬元、50萬元、60萬元、60萬元共五次交納給醫院本部，先交費后經營；在征得醫院同意及符合相關規定情況下，可對房屋等基礎設施進行改造、新建投入；在國家采購法律、法規、制度框架規定范圍內，自主采購所有設備、藥品等物資。按資格準入和用工規定，自主招聘或解聘院外專業技術人員和其他人員、簽訂用工協議；須接受醫院15-20名在職人員（含委派的財務負責人）。服從所在居委會及城管部門的區域管理，服從醫院衛生主管部門和醫院社會性重大災害、突發事件、公益性和指令性捐款、義診、健康咨詢等活動的統一調配和管理；加強人事、醫療、財務、物價等管理，嚴格用工協議簽定、解除醫院工作人員、萬元以上資金動用、等級醫療事故、廣告宣傳等重大事項報備制度，不得損害醫院的信譽。

（3）協議期滿資產處置：受托經營人應將房屋及附屬設施完整交給醫院，由受托經營人添置的附著物不得拆除，萬元以上的醫用設備如還在使用期內可折價給醫院。

對照PPP模式的類型定義，該院的委托經營帶有TOT和BOT的性質，但又不完全是，醫院將建成的分院移交給社會資本運營，在此過程中，社會資本可投入資金既用于新建、改造醫院的建筑單體和區域，或用于優化基礎設施環境、藥品和醫療器械、醫用耗材供應和其他與分院運營相關的各方面，期滿再移交給醫院，可以認為，委托經營是公私合作制下管理和融資模式的一種創新。

二、基于PPP視角的鹽城市中醫院委托經營模式利弊分析

（一）委托經營產生的積極意義

（1）拓寬醫院籌資渠道，改善服務設施條件。公立醫院事業發展的資金來源包括政府財政補助、科研部門科研經費以及自身的醫療業務收入。財政補助和科研經費收入占醫院總收入的比例往往在個位數以下，甚至5%不到，醫院收入主要依賴自身提供醫療服務得到醫療收入。公立醫院收入也主要用于人員經費及各種日常開支。公立醫院很難依靠自身收入籌措資金，開展基礎建設、購置大型醫療設備等資本性支出活動，公立醫院經費不足已成為制約公立醫院發展的瓶頸。采用PPP模式可以向社會資本開放醫療服務的途徑，拓寬公立醫院的籌資渠道，形成公立醫院多元化、可持續的資金投入機制，從而改善醫療服務設施條件，拓寬公立醫院發展空間。該院受托經營人在分院委托經營的基礎上采取了股東合伙投入經營的形式，除受托經營人外，吸收三人成立股東董事會，簽定合作投入與分配協議，按16%、44%、20%、20%的比例投入資本經營。五年間，累計投入750萬資金用于原有房屋附屬設施的改造和醫療設備的購置，改善了醫療服務的硬件設施條件。

（2）提高醫療運營效率，滿足患者多元服務需求。長期以來公立醫院在醫療服務領域處于壟斷地位，在缺乏競爭壓力的大背景下，公立醫院缺乏管理理念，沒有降低醫療服務成本的動力，其整體經營仍然是低效率的。PPP模式下，社會資本的加入醫療服務領域，會帶來先進的企業經營理念，會對醫療市場進行研究、分析、細分及開拓，并不斷降低醫療服務成本，從而使得公立醫院富有競爭性、充滿活力，提供優質低價的服務，滿足患者不同層次、多樣化的醫療服務需求。該分院經過市場調研及細分，在委托經營期間重點發展針灸科、手（足）專科、口腔科、碎石科、耳鼻喉科、腋臭科，五年間門診人次增長70%，住院病人從無到有，每年以10.72%的平均增幅增長，業務收入年平均增長率達27%，醫院提供的資產營運效率大幅度提高，分院周邊廣大患者的醫療需求得到相應滿足。

（二）委托經營存在的弊端

（1）醫院在分院運營管理中的應有話語權缺失。PPP模式對股權投資結構規定：政府支出責任中的土地等實物投入或無形資產投入，應依法進行評估，合理確定價值。該分院在委托經營過程中，以醫院分部的名義對外提供醫療服務，使用的是醫院本部多年累積、沉淀的品牌商譽。然而在簽定委托經營協議，確定醫院本部支出責任時并未對醫院本部的商譽進行評估，未將其作為無形資產折價入股，在分院的股份構成中不占有任何份額，在董事會也沒有一席之位，雖然委派財務負責人和15-20名在職職工，但對分院的經營管理沒有實際控制或重大影響，醫院在分院運營管理中應有的話語權缺失。

（2）醫院本部對分院的監管力度弱化。PPP項目應由公立醫院與社會資本按股權比例共同設置獨立的項目機構來具體實施。該分院的委托經營模式下，分院為醫院本部的二級單位，法人單位依然是醫院本部，受托經營人在法律上只是分院負責人，而分院在財務上實行獨立核算，有獨立的銀行基本賬戶，分院收入直接繳存分院獨立的基本賬戶，支出由分院股東董事會按出資比例分工審批，從銀行提取現金需分院財務、受托經營人、委派的財務負責人共同簽章。在此情況下，雖然委托經營協議強調了醫院本部對分院醫療、管理、財務、運營等各方面的監管權利，分院接受本部監督的義務，但醫院本部對分院的監管力度在實質上是弱化而流于形式的。

（3）醫院承擔的潛在運營風險過大。按照PPP風險分配基本框架原則，項目設計、建造、財務和運營維護等商業風險，由社會資本承擔，法律、政策和最低需求等風險由政府承擔，不可抗力等風險由政府和社會資本合理共擔。該分院委托經營協議雖對項目期滿資產移交作了相關規定，但對醫療設備的折價范圍、折價方式未做明確的規定，對分院經營期間自主聘用的人員解散主體、形式、途徑等未明確協定。由于醫院本部仍為分院的一級法人單位，當合作期滿，資產移交、人員清算出現矛盾時，醫院本部不可避免地要承擔資產移交、人員清算等帶來的損失。

三、鹽城市中醫院委托合作經營模式完善建議

（一）完善股權結構，建立現代醫院法人治理結構設定交易結構是實施PPP項目重要的環節，在此環節，需要解決的問題包括：政府是否需要資本出資、出資主體為何？項目公司中政府出資和社會資本出資的比例，項目公司的治理結構，確定政府的授權監管部門，項目公司債務結構安排，財政補貼的支付條件，項目公司與公共服務受益人之間的合同關系，以及項目公司與金融機構、設備商、施工方之間的交易關系等。其中，公私雙方的出資比例即股權結構是雙方合作經營的基礎，也是確立項目公司治理結構的前提，對于委托經營，應對醫院本部的無形資產進行評估，并納入醫院本部的出資范圍，以此確立醫院與受托經營人的出資比例，在此基礎上，確立醫院本部、受托經營人及分院股東的股權結構。根據確立的股權結構，建立醫院本部參與指導、管理，分院股東董事會、經理層經營的現代醫院法人治理結構，提高分院運營的效率。

（二）完善監管機制，建立多元監管體系PPP項目的監管主要包括授權關系、監管方式和監管依據。授權關系主要是政府對項目實施機構的授權，以及政府直接或通過項目實施機構對社會資本的授權；監管方式主要包括履約管理、行政監管和公眾監督等；監管依據為相關政府法律法規及監管機構與特許經營者簽署的“合作協議”。就委托經營而言，醫院本部對分院的監管主要包括醫療業務和財務監管，在分院不是一級獨立法人的情況下，分院的財務、銀行賬戶也應由醫院本部統一管理并加強過程監管；對醫療業務的監管，設立分院監事會，醫院本部委派業務院長擔任監事，對分院的醫療服務適時監管，同時發揮行業和第三方評價、監管的作用，形成多元監管體系，以此保障分院運營的公益性。

（三）完善項目移交合同規定，建立規范的項目退出機制一直以來對于社會資本進入和退出公立醫院，國家并沒有一個明確的政策法規來管理和規范，公立醫院與社會資本簽訂的“合作協議”成為約束雙方行使權利和承擔義務的重要依據。上述分院的委托經營協議，由于對合作期滿有關項目移交的規定得較為簡單，醫院本部承擔的較大的資產移交、人員清算等損失，因而，應該修改原合作協議或簽訂補充協議，明確約定移交的內容（包括但不限于各類資產、人員），移交的組織和程序，移交的形式，共同約定的評估機構，補償的方式以及移交的標準等，從而建立規范的項目退出機制，公平公正地維護雙方的合法權益。

（編輯 杜昌）