醫保支付面臨重大調整，國家改革方案曝光

近日，一則由“人力資源社會保障部辦公廳、國家衛生計生委辦公廳征求對《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見（ 征求意見稿） 》（以下簡稱《意見》）意見的函”在微信圈內瘋傳，《意見》指出，最終目標是要有利于逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制， 減少政府對藥品價格的直接干預；要有利于醫保、集中采購等政策的銜接配合，要調動定點機構主動降低藥品采購價格的積極性；要有利于促進公立醫院改革， 完善各項體制機制。

1、原則上按照（藥品）通用名制定醫保支付標準

文件指出，已通過一致性評價或者質量差異較小的藥品，原則上按通用名制定支付標準。同一通用名稱（相同劑型、規格）的藥品，按最小劑量單位制定該通用名稱藥品統一的支付標準，逐步通過選取代表品并計算差價比價的方式，確定同一通用名稱下不同劑型、規格的藥品的支付標準，有關規則可參照藥品差比價規則執行。僅限于兒童使用的藥品應單列代表品。基本醫療保險目錄中專利、獨家藥品：談判確定支付標準。

2、同類價格比較或將被引入

支付標準主要依據藥品實際市場交易價格、數量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區價格參考、藥物經濟學評價等因素和辦法，通過加權平均、中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。

3、支付標準每兩年調整一次

文件強調，支付標準要根據藥品實際市場交易價格、藥品實際供應及使用情況等因素實行動態調整， 原則上每兩年調整一次。要加強對支付標準執行情況和藥品實際市場價格的監測， 如出現支付標準與實際市場交易價格相差過大、支付標準顯失合理以及其他必要情況時， 應對支付標準及時進行修正。文件還要求，支付標準的調整要做好信息采集和共享。各地要加強醫保信息系統建設，探索建立藥品信息采集平臺……建立多部門共同參與的信息共享機制， 共享支付標準、藥品集中采購、藥品價格監測以及大型藥品交易平臺、交易市場的藥品價格等數據信息。

4、對比銷售價或將給藥品市場格局帶來重大影響

文件指出，定點醫療機構藥品實際銷售的價格等于支付標準的， 醫保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用。定點醫療機構藥品實際銷售的價格低于支付標準的， 醫保基金以支付標準為基礎支付費用， 參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用。按藥品通用名制定支付標準的情況下， 定點醫療機構向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的， 醫保基金仍以支付標準為基準支付費用， 在臨床必需、患者知情同意的前提下， 參保人員以實際銷售價格為基準， 按醫保規定的個人分擔比例支付費用。值得警惕的是，大型藥品交易平臺、交易市場的價格也被納入其中，像零售藥店、網上藥房、商業批發的價格，也將面臨寒冬。

5、支付標準制定實施后的效果評估和分析工作將更為細化

文件指出，支付標準制定實施后，各地要做好效果評估和分析。在對醫保基金承受能力和參保人員費用負擔水平進行評估的同時，要從藥品價格、使用量、費用、用藥結構等多方面客觀評估改革效果，及時調整完善政策。各定點機構應當在明顯位置公布本單位所銷售藥品的零售價格、支付標準等信息。醫保部門要進一步加強藥品費用、醫療費用、參保人員個人負擔等指標的考核，避免轉嫁負擔，損害群眾利益。

6、支付標準與藥品實際交易價、實際供應價掛鉤

“藥品實際交易價格”的一旦被納入實際參考數據，這也就意味著省級藥品集采將被徹底擊穿防線，尤其是隨著愈演愈烈的試點城市藥品采購（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實際交易價格下行曲線日益明顯。這還不包括省級入圍、片區確標的“二次議價異化”以及在此基礎上的醫院再次壓價。

7、改革方案年內出臺

征求意見稿最后，要求2016年，各省要按照文件精神，確定醫保支付標準制定的具體實施方案。實施方案中應包括實施支付標準管理的藥品范圍、價格信息的采集和標化、支付標準計算方法和流程、使用辦法等內容。

8、定價權由發改委轉移向醫保部門

按通用名制定支付標準，但把通過一致性評價作為能否到達支付標準的一個條件，這事實上是將支付標準間接變為一個“天花板價格”，類似于2015年6月1日藥品價格放開之前的“最高零售價”。

那么這樣一來，當年發改委作為價格制定者的角色其實是通過醫保支付平滑過渡到人社部門，由于能通過一致性評價的品種畢竟是少數（至多在時間順序上通過的前三才有價值），人社部門顯然在新形勢下承擔了更大的價格機制形成作用。