一文說清“老年人睡眠障礙”

現今，將近超過一半的老年人會出現睡眠問題。睡眠不足會導致生活質量降低等一系列問題。年齡的增長會導致正常睡眠循環中的變化，進而造成睡眠障礙。睡眠質量有所下降， 隨之而來的還有早醒、睡眠潛伏期和夜間覺醒次數的增加，REM睡眠期，以及3期、4期睡眠的減少。

在老年人中，藥物、精神、認知、行為以及環境等多方面因素使睡眠問題的診斷和治療復雜化。來自美國康涅狄克大學健康中心的Zdanys教授曾在Psychiatric Clinics of North America上發表文章針對這些因素和治療方法進行了討論，并且對老年睡眠障礙提出了新的研究。

老年睡眠疾病

1. 失眠

一周至少3個晚上，不少于3個月，在老年人中多發，可由軀體或精神疾病的共病或行為因素造成。考慮到老年人服用的鎮靜催眠藥的副作用，首選非藥物治療。

2. 阻塞性睡眠呼吸暫停

平均每小時5次以上，現在更多的是由心血管疾病引起，例如肥胖型高血壓。因此，需要行病因治療。除此之外，冠狀動脈疾病相關的、代謝性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暫停會導致神經精神癥狀。治療上可用正壓通氣及改變生活方式，如控制血壓、減肥、禁酒、禁安眠藥等。

3. 不寧腿綜合征

患此病的高危因素有高齡、缺鐵、社會地位低、軀體精神疾病共病、帕金森病及尿毒癥。藥物治療首選多巴胺激動劑，抗驚厥藥、苯二氮卓類、阿片類等易引起嚴重的副反應。非藥物治療可進行鍛煉、睡眠衛生、咖啡量的限制等。

行為對睡眠的影響

1. 酒精

酒精會加速入睡，但增加下半夜覺醒次數，導致低氧血癥，甚至導致輕度認知障礙。

2. 鍛煉

白天有規律的運動可以增強睡眠，減少睡眠問題，并且提高睡眠質量。

3. 午睡

對睡眠質量影響較小。少于 30 分鐘的午睡可以提高工作質量，而頻繁、長時間午睡會提高發病率和死亡率，尤其是心血管事件的發生。

4. 咖啡

咖啡會引起老年人血液粘稠，大劑量的咖啡會引起入睡困難、睡眠時間少、睡眠質量差，還會引起睡眠呼吸紊亂。尤其對患有癡呆的老年人。

5. 尼古丁

白天睡眠時間增加，擾亂睡眠模式，還可能導致阻塞性睡眠呼吸暫停。盡管使用尼古丁貼片治療對老年人說是一個有效的和耐受的方法，但他們對尼古丁替代性治療的副作用較為敏感。

睡眠情緒和焦慮

1. 抑郁與焦慮

老年人的情緒問題，多為抑郁癥，其和睡眠問題是有雙向關系的。抑郁情緒使睡眠持續時間減少，由于在正常睡眠變化中有相似的情況，應做相關評估進行診斷。有一半以上的老年人群有焦慮癥狀，睡眠問題常常和焦慮伴隨。老年人中睡眠困擾因素常導致廣泛性焦慮和驚恐發作。對驚恐發作的治療可以應用正壓通氣，除了幽閉恐懼癥的患者。

2. 創傷后應激障礙

創傷后應激障礙相關的或遠程的創傷可能是慢性或延遲發作，夢魘是老年人 PTSD 患者的普遍癥狀，有研究表明，哌唑嗪可能對老年人 PTSD 相關夢魘治療有效。

睡眠和神經認知障礙

老年人較差的睡眠可能導致認知障礙，甚至不同類型的癡呆。其中有兩個主要類型：阿爾茨海默病和路易體癡呆。

1. 阿爾茨海默病

在疾病后期出現認知功能障礙之前，睡眠的晝夜節律會被打破。早期變化有 3 期及 4 期非快速眼動睡眠期的縮短、快速眼動睡眠期的消失、入睡困難、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻擊性行為等行為障礙也與低質量的睡眠有關。日落現象在中度阿爾茨海默病中較為典型。

2. 路易體癡呆

此病的患者睡眠障礙十分明顯，尤其是 REM 睡眠期肌肉失弛緩、夢游行為。REM 睡眠行為障礙的發生可能并發認知或帕金森癥狀。此病中還可見失眠、白天過度睡眠。

睡眠和疾病

1. 譫妄

昏暗的光線、日光不足、噪音、藥物、機械通氣、自動血壓袖帶充氣等會影響睡眠節律的規律性，而這種規律性的打破是譫妄的一個明顯的臨床特征。一定的干預，如在重癥病房加窗、明亮的房間，可以降低譫妄的發生。

2. 帕金森病

這類病人主要有失眠、白天嗜睡、 不寧腿綜合癥、REM 睡眠行為障礙，這在老年病人較常見。帕金森病人的睡眠質量和白天的疲勞有關，還會引發抑郁癥狀的高發率及社會功能的下降。

3. 夜尿

夜尿和睡眠質量呈反相關，還會引發白天疲勞、抑郁、生活質量下降。老年人治療上是有限制性的，去氨加壓素增加低鈉血癥的風險，抗毒蕈堿劑，例如奧昔布寧和托特羅定，具有抗膽堿能副作用。

4. 慢性阻塞性肺疾病

COPD的患者常易發睡眠中高碳酸血癥和低氧血癥，甚至OSA。患者入睡障礙、維持睡眠時間短，白天嗜睡明顯，因此增加鎮靜藥物的使用。褪黑素受體激動劑、認知行為治療、無創機械通氣可能對疾病有益。

5. 慢性疼痛

慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用，相互加重病情。由于常用處方止痛藥物的副作用，中老年人慢性疼痛的治療具有挑戰性。

藥物因素

乙酰膽堿酯酶抑制劑用于增強AD患者認知，常見的不良反應是夢魘，這可能與 REM 潛伏期縮短、REM 睡眠增加有關。導致失眠的藥物有β-腎上腺素能受體拮抗劑，其與抑制褪黑素有關，還有偽麻黃堿、皮質類固醇（還會引發譫妄）、部分抗抑郁藥以及利尿劑。

治療

1. 非藥物治療

由于藥物治療的副作用較大，對于睡眠障礙的治療首選非藥物治療。

（1）認知療法

認知療法基于的前提是患者對睡眠失調的態度及其對日常生活的影響。治療的目的是確定、挑戰并且改變這些功能失調的信念。通過實施下面的策略，有助于增強此方法的效果。

（2）睡眠衛生

睡眠衛生是指環境與行為因素，以及人們對睡眠合理的期待閾值。通常老人要避免睡前 6 小時尼古丁及咖啡因的攝入。睡前禁酒、避免飽食，使光線、噪音、溫度最小化。

（3）控制刺激

包括床僅用于睡眠和性生活、足夠疲憊時睡覺、無法在 20 分鐘內入睡則起床、每天同一時間起床。

（4）睡眠限制

對夜晚和白天的床上時間進行限制，并制定相應的睡眠計劃。

2. 藥物治療

（1）褪黑素

褪黑素在中老年人中加速入睡，減少覺醒運動，并被認為是治療氯硝西泮后 REM 睡眠行為障礙的二線藥物，還能改善老年癡呆癥日落癥候群行為。現推薦劑量是最低可能劑量以便近似正常的生理模式。

（2）曲唑酮

曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治療失眠的常用劑。在老年人中的副作用包括鎮靜，頭暈，體位性低血壓，心律失常，陰莖異常勃起和精神障礙。在老年人中，心臟和抗膽堿能副作用的風險較低、耐受性好。

（3）苯二氮卓類

成年人使用苯二氮卓類治療失眠非常常見，而老年人對苯二氮卓引起的停藥反應、過度鎮靜、認知障礙和跌倒的風險更敏感。應短期使用低劑量和較短半衰期的藥物。

（4）非苯二氮卓類催眠藥

包括扎來普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陳代謝較慢，軀體疾病以及多重用藥，老年人對這些藥物的運動和認知副作用更敏感。相關數據可表明這些藥物改善老年人的睡眠潛伏期和質量，通常耐受性好。

（5）鎮靜抗抑郁藥

在老年人中，這類藥物的副作用，包括口干、體位性低血壓、心律失常、體重增加和嗜睡。米氮平可讓抑郁癥患者的睡眠效率和總睡眠時間改善，然而，尚未證實米氮平治療非抑郁患者的睡眠障礙的有效性。

長期目標

中老年人睡眠障礙的發病機制，可能與淀粉樣蛋白β斑塊的發展和晝夜節律的破壞之間的緊密聯系有關，并有研究報告稱褪黑素治療能改善譫妄。

中老年人睡眠障礙歷來在診斷和治療上都是一種挑戰。由于藥物、精神病、認知、行為和環境因素，老人睡眠結構有所改變，對這些因素評估往往可以指導治療。睡眠障礙的管理會由于藥物治療的副作用變得復雜，因此常常首選非藥物治療。

此外，許多治療年輕人的藥物未得到充分的研究證實，患者潛在的認知障礙，使治療的選擇難上加難。老年人的睡眠變化可能會對老年健康產生廣泛的影響，我們需要在這些領域進行更多相關研究。