報銷型醫療保險的困局、挑戰和變革條件

隨著中國消費者對報銷型醫療保險的興趣與日俱增，這為渴望在中國拓展業務的本土及海外商業醫療保險企業開啟了全新的市場機遇。近日，波士頓咨詢公司與慕尼黑再保險聯合發布的報告指出，商業醫保風口來臨，報銷型醫療保險或將逆襲，但盈利仍成為只做報銷型產品醫療保險企業的一大難題。

相關數據顯示，中國商業醫療保險市場自2010年以來飛速增長，年均增幅高達近36%，截至2015年，市場規模已達到2410億元。重大疾病保險占據市場主導地位。重大疾病保險的常見模式為：當投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時，將會獲得一筆一次性的補償款。此類保險通常是壽險的附加產品，易于設計和銷售，因而備受青睞。然而，重大疾病保險的覆蓋范圍十分狹窄，僅包含預先定義的少數幾種病癥，如特定種類的癌癥等。波士頓咨詢公司認為，其結構存在一定的局限性，如果投保人需要接受長期治療，此類保險無法為之提供持續的費用補償。想要獲得此類保障，消費者必須購買更純粹的報銷型醫療保險，無論被診斷為哪種疾病，均可獲得相應的保障與賠付。

據了解，中國報銷型商業保險的市場規模目前還很小。盡管中國各大壽險公司紛紛推出重大疾病保險，但提供報銷型醫療保險的為數甚少。毋庸置疑，中國壽險市場的盈利性遠遠勝過醫療保險市場。

但是，想要在方興未艾的中國報銷型醫療保險市場占得先機，該報告指出，保險公司所面臨的主要問題，就是如何吸引潛在的富裕階層和中產階層客戶來購買他們的產品，以及在產品運營過程中實現盈利。波士頓咨詢公司認為，商業保險公司必須培養或強化六大關鍵能力，分別是高級客戶細分、差異化主張和產品設計、渠道開發和拓展、高效理賠和運營管理、構建醫院和醫療保健服務商網絡以及健康管理。

2016年8月，醫療戰略咨詢公司Latitude Health正式發布了一份小型研報《報銷型醫療保險的困局、挑戰和變革條件》，從報銷型保險的困境、私立醫院無法支持報銷型保險、單病種保險的謬論、個險市場的高風險和整合醫療模式的困境等五個方面對目前報銷型商業醫療保險市場上作出了簡要的分析。該報告指出，作為中國報銷型產品市場大部分的企業企補產品，并沒有太高的保障上的實際價值，保險公司在價格戰、對服務方監督機制缺乏的大環境下，只能被動理賠，能夠提供價值保障的空間很小。

報銷型醫療保險的困局

1、報銷型醫療保險的現狀

2015年中國健康險總保費達到了2411億元，年增速達到52%，雖然中國健康險增速明顯超過壽險和意外險，但這并不代表商業健康險發展帶來了保障上的提升。

中國健康險市場最主要的產品有兩類。一類是定額賠付類產品，主要是重疾險。根據Latitude Health的數據，這部分產品占健康險市場保費的53%左右。另一類是企業醫保補充保險，也就是通常說的企業企補產品，占市場的40%。剩下大約7%則是中高端醫療險。

雖然企補產品和中高端醫療險都屬于報銷型產品，但前者并不能從實際意義上提供有價值的保障。企業企補產品屬于小額+相對高頻的產品，其發展現狀的特征有三點。第一，這類產品的保障非常有限，保額通常在2～3萬上下，這樣的保障對用戶來說補充的作用非常有限。由于企補產品沒有很高的技術含量，產品雷同非常明顯，各家保險公司之間的價格戰非常嚴重，靠低價爭搶客戶非常明顯，再加上對醫療服務方缺乏控制，只是被動理賠，企補產品的利潤空間極小。在這樣的價格戰背景下，企補產品沒有太大的保障提升空間。

第二，雖然用戶在日常門診上可以獲得報銷，也就是相對高頻的接觸，但事實上這種高頻的醫療需求并不是用戶對醫療風險擔憂的核心點。高頻日常醫療服務并不對用戶構成災難性威脅，在醫保保障下一大部分可以覆蓋，這也正是醫保廣覆蓋的特征。對用戶來說沒有太大的財務風險和憂慮，因此價值不大。

第三，由于產品保障有限，這類企補產品無法保障能夠提供更高質量的醫療服務，這類產品的用戶大部分情況下和僅擁有醫保保障的用戶在獲得的服務上是一樣的，在公立醫院就診，服務體驗并沒有得到提升。雖然有部分升級產品覆蓋了公立醫院VIP服務，但由于產品的價格戰問題和保障局限，大部分產品設置了嚴格的VIP門診天花板，通常是每次就診賠付金額300元左右，并不能給真正想去VIP部門就診的用戶提供實際保障。

總結來看，作為中國報銷型產品市場大部分的企業企補產品，并沒有太高的保障上的實際價值，保險公司在價格戰、對服務方監督機制缺乏的大環境下，只能被動理賠，能夠提供價值保障的空間很小。

在我們今年進行的對1012名有效個人用戶的調研中，51%用戶認為企業現在提供的以企補產品為主的團體商業保險并不滿意，表示“沒什么用”、“作用有限”或“保險公司服務不好”。而用戶在最希望企業為員工購買的商業保險上，明顯表現出對報銷型中高端醫療險的需求，而對醫保補充產品的需求并沒有那么高。參與調研的用戶有85%購買了個人商業保險，61%的用戶還有企業為員工提供的商業保險，超過半數的家庭收入在10萬到30萬之間。

而在目前的報銷型產品市場上，只有剩下的7%左右是真正能夠提供較高價值保障的報銷型產品。這一市場目前只有大約幾十億元，大部分是保費較高的高端醫療險，這部分產品從外籍人士起家，現在逐漸擴展到本土富裕人群，但由于價格因素和就醫網絡偏重國際醫療網絡以及昂貴私立醫院，在消費者中的可承受能力非常有限，企業也無法為員工大幅增加預算來購買這類產品，因此發展有很大瓶頸，難以成為市場主流，未來也沒有辦法成為健康險的主力。

由上面的分析可以看到，普適性強，真正能讓中國市場上的廣大用戶獲得除了醫保之外的醫療保障的產品還沒有真正出現，目前的報銷型市場難以成為真正滿足用戶需求的主力。

2、真正的保障型產品遠未開場的原因

中國能夠支撐有報銷型健康險發展的土壤還很薄弱。中國的醫保方向是普適性，先保證廣度，再考慮深度。這種廣覆蓋的原則下，商業保險可能生存的空間就是在醫保無法覆蓋的地方提供額外保障，以及提供體制內醫療服務所無法提供的差異化服務。在這種土壤下，商業化運作本身就是補充的形式，但目前缺乏推動消費者或企業購買的動力——稅收上的優惠。比方說，中國其實有大量的中小企業主，他們游離在醫保外或給自己繳納醫保的水平很低，不能保障他們和其家庭的醫療風險。但稅收方面優惠的土壤還不具備，因此很難給這些人動力去購買補充保險。 因此，缺乏良好的土壤給予購買者動力，保障型的健康險很難真正發展起來。

第二，中國的健康險的團險市場還很薄弱，缺乏推動力。團險比個險容易控制風險以及防范逆選擇，一個成熟的團險市場意味著需要成熟的渠道和專業的銷售人員去銷售產品。這種渠道相比電話、銀保、個人代理人、網絡等手段更為專業，可以銷售更為復雜的產品（如全方位保障產品），而不是目前中國市場上出售的大部分簡單局限的產品。正因為中國缺乏成熟保障產品的根基，而且對企業端購買保險作為福利的支持土壤也很弱，所以整體才沒有出現成熟的銷售渠道和銷售模式，以至于整體健康險的大方向仍然往風險較高的個險在發展。

最后，健康險在目前的醫療大環境里只能重產品，后端的服務很難真正跟上發揮作用。這背后有兩個原因。第一，中國的醫院相對商業支付方處于絕對的優勢，并不存在需要從商業保險帶客流的問題。即便是公立醫院的VIP部門也已經非常擁擠，從高端醫療保險帶量并不是他們首要的考慮。第二，中國公立體系內的醫療服務定價被嚴重低估，低服務費無法支撐醫生的薪酬，因此整個體系轉向從藥品獲利。這種定價長期已經在用戶心中植根，用戶愿意為藥品付錢而不是服務，因此體制外以診金為核心的服務模式還沒有發展起來，缺乏這樣體制外的醫療服務市場也導致商業保險沒有找到真正能有效幫助其控制費用的服務方，而體制內的機構和商業保險無論信息還是服務上都是不通的，商業保險沒有辦法形成其影響力。

3、未來的報銷型醫療險市場格局可能發生巨變

由此看來，分析報銷型健康險市場潛力以及預測未來的核心要素是，不能從現在的情況去推斷未來，也不能從目前企補產品的市場規模之大來推斷未來的發展。企補市場因為保障能力有限，不能成為未來團險的主流，未來這一市場可能發生巨變，而導致這種巨變的是勞動力人口的下降以及年輕人群的醫療需求變化。

未來企業將面對一個競爭更為激烈的市場，而勞動人口在不斷減少。中國從1979年實行獨生子女政策之后導致一代出生人口減少，而這批1979年到2004年出生的獨生子女恰是現在以及未來十年內工作的主力軍，這批人的人口數量已經比1979年之前出生的人口大量減少，企業要爭取優秀的人才，就必須提升各方面的待遇以及工作發展空間。

第二，企業將面對的人才將有與60年代和70年代出生的人才完全不一樣的需求。他們對工作生活平衡、職業發展、雇主對員工的尊重、企業文化、自身健康有更高的要求。這一點不僅體現在白領職員上，也體現在年輕一代的藍領工人和一些低收入人群上。他們對犧牲健康換取報酬的意愿會很低。因此，企業將在工作環境環保、員工健康、職業病防治、工作安全以及員工健康、壓力管理上投入更多才能讓新一代的員工滿意。

第三，企業將面對經濟的不穩定以及經濟危機風險。一些企業可能面臨生死存亡，能夠存活下來的企業，以及需要更大發展的企業會發現他們面對一個挑戰更大的市場，90年代伊始打開市場空白實現高速發展的歷史將不復存在，企業將通過自身的人才儲備以及適合市場的戰略來獲得成功，在這種情況下，用高福利吸引人才就會變得極為關鍵。

最后，當越來越多的企業意識到員工福利的重要性，將推動市場形成羊群效應。因為當員工把標準化的福利作為工作的一部分，在更換工作的時候也會將類似福利作為要求，這將迫使越來越多的企業增加員工福利的投入。同時，由于年輕人群對就醫體驗、服務流程以及服務價值的要求，目前的低保障、無法提供價值服務的企業企補產品并不能滿足他們的需求，而高端醫療險又價格太高，不具備普適性。

因此市場會有機會讓真正適合企業員工的中端產品出現并發展，而這一市場發展起來之前，報銷型市場可能會經歷一個發展困難，速度變慢，甚至萎縮的過程，在找到真正的產品需求點之后，才重新開始發展。

目前的私立醫院發展根本無法支持報銷型保險

中國目前的私立醫療體系并不能支持報銷型保險的發展。在醫院市場，雖然私立醫院在數量上和公立醫院接近1：1，但在就診量上，公立醫院和私立醫院卻是7：1。大部分私立醫院技術和醫資力量都較弱，真正有實力的不多。同時，在支付方式上，私立醫院中的大部分走的是醫保支付路線，在醫保環境下的低服務費導致醫院很難從服務上獲得主要收入，以藥養醫的情況無法避免。在這樣的收費體系下，要和商業保險匹配的可能性很小，沒有辦法以費用控制為核心去運營。因此，這些私立醫院中的絕大部分無法和商業保險結合起來，成為有價值的醫療服務網絡。

在診所市場，雖然中國的診所85%是私立的，但平均每日服務量只有11人，是基礎醫療板塊中最低的，遠低于社區衛生中心225人次的日均門診量。在中國的19萬家診所中，除去牙科診所和中醫診所，有一大部分是單科私人診所，技術條件差，醫師力量弱，市場公信力差，一直非常邊緣化在發展。這樣的診所市場不可能與商業保險結合，成為其醫療網絡。

從服務方的角度來看，能夠為商業保險提供有價值的服務的私立醫院和診所都還沒有成熟，價值型的門診部雖然正在發展新建，但數量極少，不能撐起一個醫療網絡。因此，目前遠遠缺乏私立醫療機構來作為商業保險發展的必要條件。

單病種保險的謬論

保險的本質是風險分攤，通過一個風險可以被平均的池，將整體的風險降低。這一原則體現在醫療險、意外險等多種產品上。而自動選擇一個風險集中的人群，如糖尿病患病者，運動人群，有違保險的本質，或者說更類似互聯網時代的一種產品銷售噱頭，而不是提供保障、控制風險的有價值的保險方式，嚴格上講，這類產品和賞月險之類的營銷類產品類似，不能稱為真正的保險。

以糖尿病為例，從道德風險上來看，越到后期、疾病風險越高的用戶越有可能購買這類產品，糖尿病的發展是有時間性的，根據個人的病齡和疾病發展速度，每個人的風險是不一樣的。而由于保險公司免體檢，或者在一定保額的產品下免體檢，根本不能事先篩查出這類風險。在這一層面上，糖尿病保險的設計人為集中了風險。

相比而言，同為定額賠付產品的重疾險雖然保的也是某一類小概率疾病，但購買的人群是風險分散的，而且無法預測小概率疾病發生的時間和可能性高低。但糖尿病產品不一樣，同樣是糖尿病患者，發展程度不一樣，年齡、患病時間長短不一樣，血糖控制效果不一樣，這些都可以看出來，因此他們最后可能會出現并發癥的概率是不一樣的，而且在某一類人身上風險更高。市場上糖尿病產品的保障時間有1年、5年、10年、20年不等。由于糖尿病發展的漸進性，從常理上推斷，初患者、血糖尚能控制的患者購買這類產品的意愿度會很低，治療中體現出疾病發展較快、越到后期的患者才會更感受到并發癥的可能性。糖尿病產品的設計（先排除有沒有可能銷售出去）人為集中了風險，只不過這種風險的體現出來所需的時間比一般的賠付型產品（看病后馬上理賠）要長一些。

而針對運動人群的保險產品也將面臨同樣的錯誤。運動人群在外傷上的概率更高，如果為其定制保險產品，越是運動較多，有外傷史的人群越有動力投保，而在運動群體上保險公司面臨的重要問題就是外科開支多，導致理賠率高。如果在保險產品的設計和營銷上專門針對這一類人群，將有可能集中風險，導致虧損。

個險市場的高風險

對于保險來說，個險是一個高風險市場，即便中國有增長中的高凈值人群，而且對健康保障的需求也不斷增加，但個險市場的逆風險極高，從目前中高端個險市場的發展情況來看，道德風險讓這一市場的虧損風險極高。從美國的個險經驗來看同樣如此。同時，個險市場的需求雖然存在，但符合普適性又能夠在目前中國的商業支付方對服務方缺乏控制能力的環境下，能夠抵抗醫療濫用風險的產品很難生存。從我們的調研數據來看，在家庭年收入30萬到60萬的群體中，有一半用戶表示每年在健康險上花費的意愿在1000到6000元之間。而家庭年收入在60萬到100萬的群體，40%愿意每年在健康險上花費6000元到15000元。再加上個人購買保險的心態與團險不同，也就是買了就要用足，更加容易造成醫療濫用。從目前的市場來看，如果要將服務網絡拓展到公立醫院普通門診之外，涵蓋公立醫院VIP或者部分私立醫院，這一價格在個險上很難支撐保險公司的運營。

同時，需求的意愿并不等于支付意愿。中國的中產階級近年來負債率增高，實際可用于消費和風險防控的收入并不多，消費能力被擠壓得非常厲害。而保險市場因為用戶教育還很不成熟，對保險和保障的認知度不夠，尤其是對未發生的風險防范的意識不成熟，這一市場的需求很難轉化為支付和購買。

整合醫療模式的困境

商業保險無法對醫療服務方施加影響并進行醫療控費面臨種種實際問題，比如，商業保險一直無法解決過度醫療、欺詐、不合理治療造成的醫療浪費?，F階段商業保險的客戶量較小，而服務方處于絕對的量的優勢，無論是議價還是支付規則上，最終只能從用戶的行為和風險管理上進行干預，沒有辦法影響到醫療服務方的行為。

因此，近年來不少商業保險公司選擇了自己進入服務方，已經有不少保險公司踏出了收購醫院這一步。一些保險公司在全國各地直接收購醫院，試圖在未來形成支付加服務的閉環。但這條路在中國面臨行政瓶頸、醫療資源分散、資金要求高、整合難度大等困境，實行起來非常困難。

首要的挑戰來自于收購本身。優質的服務方大部分都在體制內，而體制內好的服務方很難被收購。目前保險公司進入服務方大多瞄準收購具有一定規模的醫院。進入體制內醫院的困難是多方面的。一是真正好的服務方太大而且從行政層面看是不太可能走出體制的，因此最有可能被民營資本收購的醫院大都是二流醫院，而且二三級城市的收購難度要低一些。但這些醫療機構的地理位置與商業保險的用戶并不匹配。現階段商業保險發展起來的仍然是一線城市市場，要在這些地區要進行服務方收購是非常困難的。

同時，收購醫院極耗資金且需要長時間運營和管理革新才能讓醫院的服務獲得價值提升，尤其是從體制內轉軌過來的醫院，面臨人員安置、薪酬福利待遇、成本控制等多重難題，沒有三到五年是無法完成改革并體現效果的。因此，保險公司即便具備雄厚資近收購這些醫院，之后的管理和改革也會耗時耗力。

第二，整合保險和醫療服務的前提是群聚效應，也就是在某一個地區（比如凱撒醫療在加州）密集擁有醫療服務機構，這樣才能在這一地區產生市場影響力，控制這一地區的醫療服務，并達到緊密監督醫療機構做好醫療控費的效果。

但是，中國的各地差異性很大，收購醫院的難度和所費金額也很不一樣，如果緊盯大醫院而進行全國撒網，最終得到的服務方將散落在各個地區，無法形成群聚效應，耗費大量資金和時間卻沒有辦法將資源整合到一起。

此外，基于中國病人對規模的信任，大醫院在吸引客流上確實有一定的優勢。但控制費用、提高服務效率、增加服務體驗并不是規模能夠做到的，恰恰相反，規模越大的醫院，行政管理的成本越高，在當下缺乏醫療分級服務的環境下，大醫院沒有辦法提供很好的服務體驗。因此，在這一點上，從收購大醫院切入整合醫療并不符合保險公司控制費用、為會員提供更好醫療服務的定位。

第三，對于保險公司來說，提供可選擇性是非常關鍵的，雖然可以在賠付比例和自付規則上引導用戶前往某一些醫療機構，但提供開放式的醫院網絡作為靈活選擇仍然是必要的。在中國這樣地域差別很大且用戶需求不一的市場里，封閉的操作模式并不可取，即便是凱撒醫療在加州擁有了很強的自有醫院，其醫療網絡仍然是開放式的，在其他地區也采取了緊密合作的模式。

因此，整合醫療的模式的實際操作會非常困難，在目前的市場環境下難以顯示出規模效應。

從以上的分析來看，中國的報銷型醫療險雖然占據著目前健康險市場的很大一塊，但實際產品中提供有價值保障的產品極少，市場還很不成熟，真正適合中產階級需求并能夠真正提供保障價值的產品還未真正出現，而個險市場因為其風險極高，對保險公司來說，即便有高凈值人群的需求存在，市場風險極高。

同時，目前市場上的報銷型產品保障有限，產品設計有嚴重的缺陷，不能從目前市場的高增長和市場規模去推斷報銷型產品的未來，也不能因為部分需求的存在就忽略市場大環境的影響因素，而去直接推斷出報銷型產品快速發展的潛力。報銷型產品確實會是未來發展的方向，但發展所需的條件有三，一是專業的顧問式銷售團隊發展，二是支付方和服務方關系的扭轉，三是以藥養醫大環境的進一步變革。在醫療環境的不確定情況下，目前的報銷型產品的增長潛力很難持續，無法真正滿足消費者的保障需求。在有價值的產品出現之前，市場增長的可持續性并不強。未來隨著勞動力人口結構變化以及企業需求變化，市場格局可能會有極大變革，新的報銷型產品可能才會是影響市場的主力。