肺部受累的IgG4相關性疾病1例并文獻復習*

張 宇，黃少祥，許建春，張立東

(天津市第五中心醫院：1.呼吸內科；2.藥劑科；3.病理科，天津 300450)

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·短篇及病例報道·

肺部受累的IgG4相關性疾病1例并文獻復習*

張 宇1，黃少祥1，許建春2，張立東3

(天津市第五中心醫院：1.呼吸內科；2.藥劑科；3.病理科，天津 300450)

IgG4相關性疾病是一種累及多個系統的硬化性疾病，特點為血清IgG4水平升高，組織中大量IgG4陽性漿細胞浸潤，這種疾病可以局限于一個或兩個器官，或者多個器官并存。最初的相關報道集中在胰腺，Yoshida等[1]于1995首先提出了自身免疫性胰腺炎(AIP)的概念，隨后研究發現在AIP患者，血清IgG4水平往往顯著升高，并且胰腺外病變同時存在，提出了IgG4相關性疾病的概念[2-3]。近年來，國內外關于IgG4相關性疾病的報道逐漸增多，但肺部受累的病例仍較少。現將本院就診的1例表現為肺部受累的IgG4相關性疾病報道如下，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，男，68歲，主因“間斷咳嗽、痰中帶血5個月，加重3d”于2015年3月29日收入本院。患者5個月前無明顯誘因出現咳嗽，伴有少量白痰，痰中間斷帶有少量鮮紅色血絲，無發熱、胸痛及活動后氣喘。于2014年11月2日行胸CT示：右上肺可見團塊影，邊界不清，其內可見含氣支氣管及空泡，周圍可見磨玻璃影，見圖1A、B。考慮感染性病變，給予“莫西沙星”抗感染治療1個月，癥狀好轉，未再咳嗽及咯血，復查胸CT右上肺團塊影無明顯縮小，于本院行B超引導下經皮肺活檢病理提示：肺組織炎性改變，未見腫瘤細胞及肉芽腫等特征性改變，故未再進一步治療。3d前患者無明顯誘因再次咳嗽、伴有少量白痰，帶有少量鮮紅色血絲，無發熱及胸痛等，再次門診復查胸CT：右肺上葉團塊影，較前病變范圍進展，見圖1C、D。為進一步診治收入我科。發病以來患者飲食、睡眠好，二便正常，體質量無明顯變化。患者既往體健，既往有吸煙史30年，平均10支/天。否認粉塵接觸史及特殊化學物質接觸史。體格檢查無陽性體征。

入院后初步考慮肺部感染性疾病，給予“頭孢唑肟”抗感染治療，并進一步檢查血常規白細胞為8.978×109/L，中性粒細胞%(N%)為66%，血紅蛋白(Hb)為118g/L,單核細胞絕對值0.604×109/L；紅細胞沉降率為 58mm/h；C-反應蛋白為31.5mg/L；血氣分析正常，尿常規及便常規未見異常、肺部腫瘤標志物5項(糖基類抗原19-9、糖基類抗原125、癌胚抗原、神經元特異性烯醇化酶、非小細胞肺癌相關抗原)均正常；風濕免疫全項及抗中性粒細胞細胞質抗體(ANCA)正常；混合淋巴細胞培養+干擾素測定未見異常。進一步行支氣管鏡檢查鏡下未見明顯異常，肺泡灌洗液培養陰性，支氣管刷檢涂片抗酸染色陰性、未見真菌、未見腫瘤細胞。甲狀腺功能未見異常。腹部B超：輕度脂肪肝，膽囊結石，雙腎微小囊腫，脾臟未見異常。給予抗感染治療后患者未再咯血，仍間斷咳少量白黏痰。2周后聯合病理科醫師再閱肺組織病理圖片：鏡下可見較多漿細胞，高度可疑IgG4相關性疾病。進一步外院(天津市第一中心醫院)檢測血清IgG亞型示血IgG4 3 960mg/L(正常范圍80～1 400mg/L)，提示明顯增高。病理組織送檢外院(北京協和醫院病理科)進一步免疫組化：IgG4 為50個/HPF，見圖2。

A、B：2014年11月2日肺窗及縱隔窗；C、D：2015年3月27日肺窗及縱隔窗。

圖1 入院前與入院時胸部CT平掃圖像

圖2 肺部活檢組織病理圖片(HE，10×10)

圖3 治療2個月后胸部CT平掃圖像

結合血清學、病理學資料，故IgG4相關性疾病診斷成立。患者無眼部、腹部不適，淺表淋巴結未見腫大，血清脂肪酶、淀粉酶未見異常，腹部B超脾腺未見異常，甲狀腺功未見異常，考慮肺部受累的IgG4相關性疾病。2015年6月4日給予潑尼松片55mg/d口服治療2周，隨后減量為50mg/d治療2周，1月后復查IgG亞型示血IgG4 2 650mg/L，較前下降。此后每周潑尼松減量5mg，減量至30mg/d時減量速度減慢，為每2周減量5mg。2個月后(2015年8月6日)復查胸CT右上肺團塊影較前明顯吸收，見圖3。目前為潑尼松20mg/d,并繼續隨訪。

2 討 論

2.1IgG4相關性疾病流行病學IgG4相關性疾病是一種全身性疾病，表現為廣泛的IgG4陽性漿細胞浸潤，進而導致組織纖維化和硬化。該病好發于中老年患者，國外學者研究發現診斷時的平均年齡為60歲，男性的發病率為女性的3到4倍[4-5]。Wang等[6]報道了1例24歲女性產褥期發生的IgG4相關性疾病，這種情況較為少見。IgG4相關性疾病可以累及多個器官，胰腺是最常見的受累器官，其他包括膽道系統、唾液腺、眶周組織、腎臟、肺、淋巴結、腦膜、主動脈、乳腺、前列腺、甲狀腺、心包和皮膚。相應臨床表現變化很大，取決于受累的器官，可以有梗阻性黃疸、惡心、嘔吐、腹痛、血尿等，也可以無明顯臨床癥狀。單純肺部受累較為少見，國外一個橫斷面研究發現，IgG4相關性疾病患者中14%有肺或胸膜的病變[5]。結合本例患者，從初始發病至明確診斷經歷半年多時間，給予足量足療程抗感染治療后胸部影像學仍繼續進展，并反復出現痰中帶血，進一步B超引導下經皮肺活檢病理檢查排除肺部惡性腫瘤，免疫組化及血清IgG4檢測最終明確診斷。考慮本病為少見病，臨床醫師缺乏對疾病的認識，針對國內外相關文獻進行復習并總結，加強對本病的了解，能避免再次誤診、漏診、延誤患者治療。

2.2IgG4相關性疾病肺部受累的臨床表現 患者癥狀可表現為咳嗽、咯血、發熱、勞力性呼吸困難和胸痛等，甚至有些患者無呼吸道癥狀。Tan等[7]報道了1例患者咳嗽、咯血2個月，發熱1個月，初始診斷為繼發性肺結核，但四聯抗結核治療無效，經皮肺穿刺活檢后病理診斷為IgG4相關疾病。國外一項橫斷面研究表明，19%的IgG4相關性疾病患者患有過敏性疾病，如支氣管哮喘，鼻竇炎或過敏性鼻炎[8]。此外日本學者研究發現，IgG4相關性疾病患者合并腫瘤的概率約為10.4%，包括肺癌[9]。可見IgG4相關性疾病肺部受累癥狀并不典型，均缺乏特異性，不易與呼吸道的常見病如肺結核、肺癌等相鑒別，甚至有與常見疾病合并存在的情況，依靠臨床表現容易造成誤診、漏診。

2.3IgG4相關性疾病肺部影像學 國外有學者將IgG4相關性肺疾病的影像學分為以下基本類型：結節或者腫塊(實性結節或者磨玻璃密度結節)、肺泡間質型(蜂窩狀改變、支氣管擴張、散在磨玻璃樣改變)、血管集束征[10-11]。此外還有學者研究發現，所有患者均有肺門和縱隔淋巴結腫大[12]。胸膜疾病的發生率約為24%，有時胸腔積液是惟一的肺部表現，甚至可以表現為彌漫性結節狀胸膜增厚，不易與惡性間皮瘤相鑒別[11-14]。本病例的影像學表現為肺部腫塊伴有磨玻璃陰影，符合上述影像學特點。

2.4IgG4相關性疾病組織病理學 組織病理學檢查是診斷IgG4相關性疾病的關鍵。特征性的組織學包括大量的IgG4陽性漿細胞浸潤、不同程度的纖維化、閉塞性靜脈炎、動脈炎[10]。有學者提出了IgG4相關性肺疾病病理診斷標準：一個(或至少有兩個高度提示診斷IgG4相關性肺疾病)特征性的組織學特征： 顯著的淋巴細胞和漿細胞浸潤、席紋狀纖維化、閉塞性靜脈炎，IgG4陽性漿細胞大于50個/高倍視野，IgG4陽性漿細胞/IgG陽性漿細胞大于40%[15-16]。但目前IgG4相關性疾病的診斷大多依照2011年日本學者提出的診斷標準[17]，該診斷標準包括(1)臨床檢查發現一個或多個器官出現彌漫性/局限性腫脹或腫塊；(2)血清IgG4≥1 350mg/L；(3)組織病理學檢查顯示：①顯著的淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化，②IgG4陽性漿細胞浸潤：IgG4陽性漿細胞大于10個/HPF，IgG4陽性漿細胞/IgG陽性漿細胞大于40%。符合(1)+(2)+(3)為確定診斷，符合(1)+(3)為疑似診斷，符合(1)+(2)為可能診斷。本病例IgG4陽性漿細胞為50個/HPF，符合IgG4相關疾病診斷標準。

2.5IgG4相關性疾病血清學檢查 多數IgG4相關性疾病患者表現出高水平的血清IgG4，但血清IgG4升高水平不足以確診本病，同時約20%的IgG4相關性疾病患者血清IgG4水平可在正常范圍內，因此，血清IgG4水平正常也不能排除此診斷。我國學者通過對160例IgG4相關性疾病患者研究發現，132例患者血清IgG4高于1 350mg/L[18]，同時發現采用IgG4 1 575mg/L可以更好地區分是否是IgG4相關性疾病，有別于國外學者的研究數值1 350mg/L。近年逐漸有研究發現肺泡灌洗液(BALF)中IgG4水平升高。徐傳輝等[19]研究發現在風濕病相關間質性肺疾病(RD-ILD)中，BALF中的IgG4水平升高[19]，提示IgG4相關疾病中，BALF中的IgG4水平有可能幫助我們診斷本病，但具體診斷價值仍有待確定。

2.6IgG4相關性疾病的治療 糖皮質激素是IgG4 相關性疾病治療的主要藥物，但目前方案尚不是十分確切。部分患者采用潑尼松劑量為每日0.6mg×體重量(kg)，通常在兩到四周的治療后可以觀察到治療效果。2～4周后開始逐步減量，維持數月[20]。但有些患者激素減量過程中出現復發，因此一些免疫抑制劑逐漸應用于臨床，包括硫唑嘌呤、麥考酚脂、甲氨蝶呤等[21]。目前臨床缺乏統一的治療方案，長期隨訪仍十分有必要。

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張宇(1982-)，住院醫師，碩士，主要從事呼吸系統疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.048

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1671-8348(2016)32-4604-03

2016-04-23

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