伴有t(8;21)急性髓系白血病的特征及預后因素分析*

宋立孝，陶善東，張麗娟，丁邦和，何正梅，王春玲，于 亮

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科 223300)

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·經驗交流·

伴有t(8;21)急性髓系白血病的特征及預后因素分析*

宋立孝，陶善東，張麗娟，丁邦和，何正梅，王春玲△，于 亮

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院血液科 223300)

目的 探討伴有t(8;21)染色體異常的急性髓系白血病(AML)臨床及實驗室特征，并對預后因素進行分析。方法 分析28例t(8;21)AML患者，主要包括：臨床特征、外周血象、AML1/ETO融合基因、免疫分型、細胞遺傳學、治療經過，并根據染色體核型特征，分為單純t(8;21)組及附加染色體核型異常組進行比較。結果 28例t(8;21)AML患者，M2 25例，M4 1例，M5 2例；單純組15例，伴附加染色體異常組13例(其中伴性染色體缺失9例，9q- 3例，11q- 1例)；兩組在年齡、性別、免疫表型、完全緩解率未見明顯異常，初診時白細胞計數、是否伴附加染色體核型異常、緩解后是否選擇大劑量阿糖胞苷鞏固對預后有影響。結論 t(8;21)多見于M2患者，伴附加染色體異常者生存期短，緩解后使用大劑量阿糖胞苷的方案化療對總體生存有益。

t(8;21)；核型分析；預后；白血病；急性

急性髓系白血病(AML)是成人急性白血病中最常見的類型，伴t(8;21)的AML是最常見的AML，約占成人原發AML的6%[1]，主要出現在M2型AML，亦可見于M4、M5等其他AML，被WHO分類歸為預后良好的一類白血病，化療完全緩解率(CR)可達80%[2]，較正常核型和其他異常染色體核型可獲得更長的生存期[3]，文獻報道采用含大劑量阿糖胞苷治療患者5年總生存率可達50%～60%[4]，但近年來越來越多的研究發現，t(8;21)AML存在一定的異質性，部分患者化療效果差，病情易復發，預后不佳[5]，且多數t(8;21)AML常伴有附加染色體異常，其對患者預后的影響尚無定論，本文通過對28例AML伴t(8;21)患者的臨床特征、外周血象、AML1/ETO融合基因、免疫分型、細胞遺傳學、治療經過等進行回顧性分析，以了解影響患者生存率的主要因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者為本院2010年6月至2014年7月收治的住院病例，所有患者均進行了形態學、細胞化學、免疫分型、細胞遺傳學和(或)AML1/ETO融合基因的分子生物學檢查，符合WHO分類的AML伴t(8;21)。隨訪截止至2015年6月30日，中位隨訪時間14(1～57)個月。28例t(8;21)AML患者中，男22例，占78.6%，女6例，占21.4%，年齡13～75歲，中位年齡40歲，發病時中位白細胞計數17.34×109/L[(1.06～172.92)×109/L]，中位血紅蛋白水平67 g/L[(27～155)g/L]，中位血小板計數25×109/L[(4～110)×109/L]。

1.2 方法

1.2.1 骨髓細胞學 28例患者按照FAB或WHO診斷標準進行診斷和分型。

1.2.2 AML1/ETO融合基因檢測 采用RT-PCR方法，PCR產物在20 g/L瓊脂糖凝膠上進行電泳，掃描并分析結果。

1.2.3 免疫分型分析 EDTA抗凝管收集新鮮骨髓液，采用流式細胞儀和單克隆抗體檢測白血病細胞膜表面抗原，以抗原陽性率大于20%為陽性標準。

1.2.4 染色體核型分析 標本取自患者初診時骨髓，按照常規染色體制備，G顯帶技術處理分析，依據《人類細胞遺傳學國際命名體制(IScN)》(2005)進行染色體核型描述，每例分析20個中期細胞。

1.2.5 治療方法 28例患者采用含標準劑量Ara-C的化療方案進行誘導治療，方案包括DA、MA、HA、IA [D為柔紅霉素(45 mg·m-2·d-1×3 d)，M為米托蒽醌(8 mg·m-2·d-1×3 d)，H為高三尖杉酯堿(2.5 mg·m-2·d-1×7 d)，I為去甲氧柔紅霉素(8 mg·m-2·d-1×3 d)，A為Ara-C(100 mg·m-2·d-1×7 d)]。緩解后采用含標準劑量Ara-C(100 mg·m-2·d-1×7 d)或大劑量Ara-C的方案(3 g·m-2·d-1，每12小時1次×3 d)鞏固治療。

2 結 果

2.1 實驗室檢測結果

2.1.1 28例患者分型 按照FAB或WHO診斷標準進行診斷和分型，其中M2 25例(占79%)，M4 1例，M5 2例。

2.1.2AML1/ETO融合基因檢測 結果提示：均為陽性。

2.1.3 20例免疫分型分析示 13例表達CD13+(65%)，CD34+18例(90%)，CD33+12例(60%)，HLA-DR+18例(90%)，CD117+7例(35%)。

2.1.4 染色體核型分析 28例患者中，15例(53.6%)為單純t(8;21)，13例(46.4%)為附加染色體異常，其中9例(32.1%)為伴Y染色體丟失，3例(10.9%)伴9q-，1例為11q-，見表1。

2.2 療效分析 28例患者中，5例確診后放棄治療，23例進行誘導緩解治療，1療程完全緩解(CR)率為52.1%(12/23)，化療過程中因感染及出血死亡3例，20例進行第2療程化療，2療程CR率為90%(18/20)，CR后有2例選擇自體造血干細胞移植，其中1例因復發死亡。18例CR后鞏固化療的患者分為標準化療組(8例)和大劑量阿糖胞苷(HDAC)化療組(10例)，其中HDAC3年總生存率(OS)為(45.3±3.8)%，高于標準化療組(21.9±5.4)%，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 13例伴附加染色體異常t(8;21)AML患者臨床 特征及細胞遺傳學特點

表2 28例t(8;21)AML患者單因素生存分析結果

2.3 影響生存因素分析 單因素生存分析：性別、起病時的血紅蛋白水平、血小板計數等因素與預后無相關性，實驗室檢查：免疫分型示：CD13、CD33、CD117、HLA-DR、CD34與預后無相關性，而發病時的白細胞計數大于20×109/L，伴附加染色體異常是影響患者OS的不良預后因素，見表2。多因素生存分析：將發病時的白細胞數、染色體核型、鞏固方案等3項指標進行多因素分析，結果發現起病時白細胞數、染色體核型、鞏固時含HDAC的方案均對OS有影響(P=0.005、0.010、0.002)。

3 討 論

t(8;21)AML是一種特殊的白血病亞型，具有獨特的生物遺傳學特征，累及8號染色體的ETO基因和21號染色體上的AML1基因發生重排，形成AML1-ETO融合基因，主要出現在M2型AML，本組患者M2型AML占79%，與文獻報道相符[6]。t(8;21)AML多伴有附加染色體異常，如-X/-Y，9q-，+8，+7或-7及復雜核型，較常見的是伴性染色體丟失；9q-，+8，+7或-7及復雜核型等染色體變異相對少見，Gmidene等[7]報道：57.2%的t(8;21)AML患者伴有附加染色體異常，最常見的為性染色體丟失(35%)、9q-、+8，國內多家單位也有類似的報道[8-9]，本組中46.4%患者為t(8;21)易位伴附加染色體異常，與研究結果[10]較一致。在伴附加染色體異常患者中，最常見的染色體異常為伴Y染色體丟失(32.1%)，其次是9q-(10.9%)，該結果與劉旭平等[11]報道接近，在其報道中，還檢測出+4，+8等少見重現性異常，而本研究可能因為病例數少，未檢測到。隨著年齡增長，健康老年男性可以出現隨機性的Y染色體丟失，有研究發現，t(8;21)AML患者性染色體丟失非常常見，約56%的男性患者丟失一條Y染色體[12]，本組病例中伴有Y染色體丟失的男性患者有9例(40.9%)，中位年齡36歲(13-57歲)，患者年齡偏小，Y染色體丟失原因可能為附加于t(8;21)的克隆性異常而非Y染色體的隨機丟失。

在AML的危險度分層中，t(8;21)被認為是預后較好的類型，對于t(8;21)AML的預后影響因素，尤其是附加染色體對預后的影響，目前仍存在爭議，Nguyen等[13]認為t(8;21)AML預后與核型是否伴有復雜異常無關，Lin等[14]報道56例t(8;21)AML患者，單純t(8;21)組與附加染色體異常組5年總體生存率無明顯差異。而Schlenk等[15]提到伴有性染色體丟失是預后不良的因素，對患者總體生存不利，賴悅云等[8]對72例患者的研究發現伴附加染色體異常提示患者預后不良。本研究發現，染色體核型與t(8;21)AML患者預后有關，伴附加染色體異常患者預后差。另外本研究還發現患者初發時的白細胞計數與預后有關，白細胞計數大于20×109/L患者生存期短，原因可能與大量白血病細胞積聚于外周血，易導致血管栓塞、出血，化療后白細胞溶解破壞，釋放多種促凝物質，黏附分子等，易引起DIC、ARDS、高尿酸血癥等急性腫瘤溶解綜合征有關[16]。

作為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，阿糖胞苷(Ara-C)適合于治療細胞增殖活躍，增殖周期較短的惡性血液腫瘤，主要作用細胞周期S期，Ara-C用于治療急性白血病已有40余年的歷史，尤其在20世紀90年代提出的以中、大劑量Ara-C為主治療急性髓系白血病的化療方案，明顯縮短了維持化療時間，提高了患者的緩解率，延長了無病生存時間。一般認為t(8;21)AML患者化療緩解率高，化療緩解后HDAC鞏固可使患者獲得較高的5年生存率，為一組預后較好的類型。Tomizawa等[17]研究發現，HDAC緩解后鞏固治療可延長生存期。本研究比較了HDAC組和標準化療組，結果顯示HDAC的3年OS明顯高于標準化療組，故緩解后多療程的HDAC方案鞏固，能明顯改善患者的預后，但本研究病例數偏少，仍需擴大樣本進一步研究。

綜上所述，本研究結果提示，t(8;21)AML多伴有附加染色體異常，附加染色體異常患者生存期短，且合并高白細胞計數提示預后不良，采用HDAC的方案鞏固治療能提高遠期療效。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.028

江蘇省自然科學基金項目(BK20141254)；江蘇省“六大人才高峰”人才培養資助項目(WSN-099)；江蘇省“333工程”培養資金資助項目(BRA2015152)；淮安市血液病重點實驗室(HAP201423)。 作者簡介：宋立孝(1983-)，主治醫師，在讀博士，主要從事惡性血液病的基礎與臨床研究。△

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