肝右靜脈和門靜脈右支關系分型在TIPSS術的應用研究*

沈文擁，劉愛民，吳 濤，盧丹萍，楊美華，游明瓊

(重慶市涪陵中心醫院消化內科 408000)

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·經驗交流·

肝右靜脈和門靜脈右支關系分型在TIPSS術的應用研究*

沈文擁，劉愛民，吳 濤，盧丹萍，楊美華，游明瓊

(重慶市涪陵中心醫院消化內科 408000)

目的 通過肝硬化患者上腹部CT掃描，并進行肝右靜脈和門靜脈右支關系分型及術前穿刺定位評估，對經頸靜脈肝門體靜脈支架分流(TIPSS)術的應用研究。方法 回顧性分析25例肝硬化失代償，行TIPSS術患者(A組，25例)，未分型評估。33例肝硬化失代償，可行TIPSS術患者(B組，33例)，通過CT檢查，對肝右靜脈和門靜脈右支關系進行分型定位評估，分3型6種亞型。分型評估排除6例，行TIPSS術27例(B1組，27例)。并對手術成功率、術中穿刺次數、平均操作時間、術后1年支架堵塞、肝性腦病、腹腔內出血等并發癥統計比較。結果 A組和B1組手術成功21、27例，平均穿刺(4.91±1.37)、(2.94±0.85)次，平均手術操作時間(4.10±0.37)、(2.41±0.57)h，1年內支架堵塞6、2例，發生肝性腦病4、5例，并發腹腔內出血2、0例。B1組與A組比較，手術成功率高、術中平均穿刺次數少、平均手術操作時間短，差異有統計學意義(P<0.05)；1年內支架堵塞率低，腹腔內出血A組較B1組例數多，但是差異無統計學意義(P>0.05)，肝性腦病發生率無明顯差異。結論 TIPSS術前CT掃描并進行肝右靜脈和門靜脈右支關系分型評估，可明顯提高手術成功率，有益于臨床推廣。

經頸靜脈肝門體靜脈支架分流術；CT；穿刺；肝靜脈；門靜脈

經頸靜脈肝門體靜脈支架分流(transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt,TIPSS)術是建立頸內靜脈入路，在DSA引導下，在肝靜脈及門靜脈主要分支之間建立人工分流通道(一般選擇肝靜脈右支和門靜脈右支)，在通道處放置支架，達到降低門靜脈高壓后控制和預防食道胃底靜脈曲張破裂出血，促進腹水吸收。TIPS成功的關鍵在于在肝靜脈至門靜脈主要分支之間穿刺成功。肝硬化患者，存在肝臟不規則縮小，因此，肝靜脈、門靜脈關系不同于正常肝臟。

因此，通過術前CT檢查，對肝硬化患者的肝右靜脈和門靜脈關系進行分型，建立穿刺定位模型，選擇手術病例，評估穿刺情況尤為重要。作者收集本院58例行TIPSS患者進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2012年12月的25例肝硬化失代償，行TIPSS術患者(A組，25例)，男16例，女9例，年齡32～65歲，平均(45.5±1.5)歲。對2013年1月至2014年12月的33例肝硬化失代償，可行TIPSS術患者(B組，33例)納入研究，性21例，女11例，年齡33～68歲，平均(48.4±1.8)歲。兩組年齡和性別比較差異無統計學意義。肝功能均為Child A、B級。納入標準：(1)滿足目前臨床TIPSS的適應證；(2)TIPSS穿刺選擇肝右靜脈主干至門靜脈右支主干；(3)TIPSS術前均行肝臟CT增強掃描后，行血管三維重建處理，排除有門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓、腔靜脈畸形、穿刺路徑有血管瘤、大囊腫、膽囊結石及肝惡性腫瘤病例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 行TIPSS患者，術前型肝臟CT平掃、增強及血管三維重建，查肝功能，凝血圖，血常規，電解質，血型鑒定，輸血前檢查，并進行肝功能Child-Paugh評分。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2.2 設備 一臺裝有PACS系統的，能動態閱片CT影像的電腦，通過鼠標滾動輪可上下翻閱每層CT斷層影像，如螺旋CT，每層為5 mm。鼠標滑輪能翻閱每層圖片，鼠標指針設成三角箭頭形。DSA機為飛利浦Allura Xper FD-20大平板數字減影血管造影(DSA)系統。TIPSS耗材及支架均為COOK公司提供。

1.2.3 肝右靜脈和門靜脈右支關系分型方法

1.2.3.1 血管三維重建了解血管整體及周邊情況 通過血管三維重建了解門靜脈，肝靜脈，下腔靜脈的整體關系及血管周邊情況。排除有門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓、腔靜脈畸形、穿刺路徑有血管瘤、大囊腫、膽囊結石及肝惡性腫瘤病例。

1.2.3.2 肝右靜脈主干到門靜脈右支主干穿刺評估 置入裸支架時，穿刺起點在肝右靜脈主干并距離下腔靜脈主干1.0～2.0 cm處，到達部位要求在門靜脈右支分叉處以上肝實質內。通過CT平掃及增強靜脈期，了解下腔靜脈及肝靜脈分支情況，找到肝右靜脈主干(圖1A)。選擇肝右靜脈距離下腔靜脈主干約1.0～2.0 cm處為穿刺點A點(圖1B)，并能最清楚顯示此點處的肝右靜脈的CT層面，鼠標指針點到A點不能移動。A點相對于整個電腦屏幕是一個是一固定點。并沿肝靜脈主干走行方向，從腔靜脈主干肝右靜脈分出處，經A點作延長線，在延長線上，在電腦屏幕上固定一點為C點(圖1C)。鼠標指針在A點不能移動，輕輕旋轉滾動輪向肛側方向，逐漸翻閱每一CT層面，直至能清楚顯示門靜脈右支主干，并在肝實質內的一點為要穿刺到達的穿刺點為B點，B點要求靠近門靜脈主干且在肝實質內)。并記住翻閱層面層數，如翻閱4層，每層上下垂直距離為5 mm，那么A點到B點的垂直距離為20 mm(圖1D)。

A：箭頭示肝右靜脈主干；B：標記A點；C：標記C點，連接AC；D：標記D/B點，連接DC/DB。

圖1 分型評估方法

到達B點層面后，并能顯示門靜脈右支走行方向。鼠標指針仍不移動，在鼠標指針點處記為D點，并記錄AD間的CT層面距離；D點與C點作DC直線，A、D、C在同一切面上，記為切面ADC；A、D、B在同一平面上，記為平面ADB(患者在做CT時候，處于靜止狀態，并屏氣，肝在胸廓內不移動)。

1.2.3.3 肝靜脈右支與門靜脈右支關系分型 ADC切面與B點的關系分型即肝靜脈右支與門靜脈右支關系分型：B點即為門靜脈右支處穿刺點，ADC切面即為肝右靜脈所在切面，A點即為肝右靜脈處穿刺點。Ⅰ型：B點在ADC平面的胸側，B點遠離ADC切面的距離大于0.5 cm，即門靜脈右支穿刺點在肝靜脈右支所在切面的胸側(圖2A)。Ⅱ型：B點距離ADC切面胸背側距離小于0.5 cm，即門靜脈右支穿刺點距離肝靜脈右支所在切面距離小于0.5 cm(圖2B)。Ⅲ型：B點在ADC平面的背側，B點遠離ADC切面的距離大于0.5 cm，即門靜脈右支穿刺點在肝靜脈右支所在切面的胸側(圖2C)。

1.2.3.4 肝靜脈右支與門靜脈右支關系 分亞型 A、D、B點的距離關系及根據穿刺鞘的設計特點(圖3)進一步分亞型。D、B在同一平面上，A、D點在同一縱軸上。根據AD間的距離進一步分亞型。

A：Ⅰ型；B：Ⅱ型；C：Ⅲ型。

圖2 肝靜脈右支與門靜脈右支關系分型

圖3 穿刺鞘的設計特點

Ⅰa型：在Ⅰ型基礎上，若AD點間距離在1.0～4.0 cm，則可穿刺成功，B點多在ADC平面胸側，此型較常見。Ⅰb型:在Ⅰ型基礎上，若AD點間距離小于1.0 cm或大于4.0 cm,B點遠離ADC平面，穿刺不能成功，筆者建議不行TIPSS術。Ⅱa型：在Ⅱ型基礎上，若AD點間距離在0.0～1.0 cm，校正穿刺鞘α角度，使α角度減小，穿刺成功率高，可行手術。穿刺時，不需或稍旋轉穿刺鞘調整穿刺方向，即為AC方向。Ⅱb型：Ⅱ型基礎上，若A、D點距離超過2個CT層面，即超過1 cm距離為Ⅱb型，手術成功幾率小，建議不行TIPSS術，即使穿刺成功，植入支架后支架成角，術后支架易堵塞。

Ⅲa型：在Ⅲ型基礎上，若AD點間距離在1.0～4.0 cm，則可穿刺成功，B點在ADC平面背側大于0.5 cm很少見，此型少見。Ⅲb型：在Ⅲ型基礎上，B點距離ADC切面距離大于0.5 cm，若AD點間距離小于1.0 cm或大于4.0 cm,B點遠離ADC平面，穿刺不能成功，筆者建議不行TIPSS術。AB點方向即為穿刺方向(在CT層面上，以A點為圓心，以胸廓為圓邊，比擬為一時鐘)。AB點方向指向時鐘點數，即為通常所說穿刺為幾點方向。

1.2.3.5 穿刺定位評估 肝靜脈右支與門靜脈右支關系分型中Ⅰb型、Ⅱb型、Ⅲb型排除行TIPSS術。排除后的病例行穿刺定位評估，穿刺針能穿刺的長度為5 cm，根據分型估算AB間的距離及估計穿刺方向。

2 結 果

2.1 兩組病例穿刺點AD間的縱軸垂直距離為1.0～4.5cm，平均為2.2cm58例患者，Ⅰ型53例，占91.37%，Ⅱ型4例，占6.9%，Ⅲ型1例，占1.7%。兩組TIPSS成功率比較A組25例，21例手術成功。B組33例，通過定位模型建立評估后排除6例不適合TIPSS術后B1組27例均手術成功，排除6例中，Ⅰb型3例，Ⅱb型3例。B1組的手術成功率明顯高于A組。B組較A組平均穿刺次數少，兩組比較有統計學意義(P<0.05)。A、B組平均手術時間比較有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 A、B1 兩組手術成率、平均穿刺次數、手術時間比較

a：P<0.05，與A組比較。

2.2 兩組行TIPSS術后并發癥比較A組1年內發生支架堵塞6例,B1組通過定位評估后27例行TIPSS術，1年內支架堵塞2例，B1組發生的例數明顯較A組少，但是差異無統計學意義(χ2=1.61,P>0.05)；A組發生肝性腦病4例,B1組5例，兩組比較無統計學差異；A組并發腹腔內出血2例，B1組0例，B1組較A組發生率低，但是差異無統計學意義(χ2=0.016，P>0.05)。

3 討 論

TIPSS是治療及預防肝硬化門靜脈高壓導致的上消化道大出血的有效方法[1-2]，并不增加肝性腦病的發生率[3-5]。而且，急性上消化道大出血，藥物和內鏡不能有效控制，急診TIPSS是一種有效的補救治療方法，控制出血成功率達90%～100%[6-7]。然而，要提高TIPSS的成功率，必須做好術前評估。TIPSS成功關鍵是在于肝靜脈至門靜脈主要分支之間穿刺成功。因此，TIPSS需準確掌握肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈及肝臟的影像解剖關系。國內外有關于肝硬化患者肝靜脈及門靜脈間的角度，距離等TIPSS相關的影像解剖研究報道，試圖找出指導TIPSS穿刺的規律性數據[8-9]。但是，由于健康人的肝靜脈、門靜脈存在解剖變異，而且肝硬化患者的肝硬化程度，或肝臟、脾臟手術病史可影響肝靜脈、門靜脈、下腔靜脈的解剖關系。從而每一TIPSS操作存在不同。研究顯示3D軟件技術開發應用于TIPSS術前評估，獲得較好的應用前景[10]，但是目前較難普及臨床。因此術前，一種快速、簡便、有效的評估穿刺方法尤為重要。

隨著CT技術的快速發展，多層螺旋CT在臨床上的常規應用，使增強CT掃描及血管三維重建成為快速而準確的檢查方法。一次屏氣，可完成CT掃描，并能獲得精確的解剖層面關系。Farsad等[11]對TIPSS術前的臨床和影像評估進行了研究，增強CT及血管三維重建，了解門靜脈，肝靜脈，下腔靜脈的整體關系，如血管變異大，走行彎曲，血栓，穿刺路徑上是否有惡性腫瘤，巨大囊腫，血管瘤，穿刺路徑上存在肝內膽管結石及動脈瘤等不適宜TIPSS術的病例需排除，不宜行TIPSS術。介入時，CT掃描可充分了解肝臟血管及肝臟的解剖情況。

TIPSS操作具有一定的經驗性，正常肝靜脈的變異均較大，肝右靜脈為最大一支，呈單發長干者約占64%，直徑為0.8～2.3cm，平均1.3cm。肝左靜脈呈單發長干者約占44%，直徑為0.8～1.2cm，平均1.0cm。肝硬化后靜脈變異更大。但是，通過增強CT檢查，可準確了解肝靜脈、下腔靜脈、門靜脈的解剖關系。劉士辰等[13]對TIPSS的穿刺點進行了研究，對肝靜脈各 主支與肝內靜脈左、右支兩點間距離進行計算，并對穿刺角度進行計算，確定穿刺方向。也有對穿刺兩點間的距離，在CT上進行了研究，通常兩點間的距離在3.0～4.0cm。本研究中，兩點在縱軸方向的垂直平均距離為2.2cm。

本研究中，通過CT檢查，在肝靜脈走行方向上建立一縱切面，在門靜脈右支穿刺點建立一橫切面，并提出了門靜脈穿刺點與該縱切面的3種關系分型，6種亞型，即肝靜脈右支與門靜脈右支關系分型，同時并對兩穿刺點間的垂直距離進行具體數值量化研究。分型中Ⅰb型、Ⅱb型、Ⅲb型排除行TIPSS術。達到可選擇TIPSS術病例，排除TIPSS術風險極高、成功率低，或術后支架易堵塞的病例。入選的病例，可通過術前評估，提高TIPSS的穿刺成功率，減少并發癥。本文對33例納入TIPSS術的患者，用此分型方法進行評估，6例排除，27例納入TIPSS術，手術成功率達100%。而且，1年內支架堵塞并發癥有降低，腹腔內出血并發癥在評估組沒有一例發生，肝性腦病的發生率沒有增加。

本研究中，建立的TIPSS術前CT穿刺定位評估模型，考慮到肝硬化后血管解剖存在諸多變異，并結合穿刺鞘的特點，所需設備單一，只需要能動態閱讀CT片的電腦就能完成。方法簡單易懂、適用。通過本研究，發現對指導TIPSS術有重要意義：(1)提高TIPSS術成功率，有明確的排除標準，排除不適宜TIPSS的病例。(2)可明顯減少并發癥，提高臨床療效。安置支架在肝靜脈與門靜脈之間通道要短，走行呈直線型，不成角，本研究中，通過術前分型評估，1年內支架堵塞發生率明顯降低。明確穿刺方向可使支架置入后，避免支架成角，血流通暢，分壓效果理想，術后支架堵塞發生率降低。穿刺時，能計算穿刺時穿刺針進針的長度，避免穿通肝臟包膜，導致腹腔內出血。本研究臨床例數較少，還需臨床進一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.026

重慶市科委支持項目(cstc2012jjA10122)；重慶市衛生局支持項目(2012-2-433)。 作者簡介：沈文擁(1978-)，主治醫師，碩士，主要從事消化血管介入工作。

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1671-8348(2016)32-4546-03

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