尿激酶溶栓治療急性腦梗死后出血的臨床效果分析*

黃才英，劉本德，劉金平

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院急診科，武漢 430056)

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論著·臨床研究

尿激酶溶栓治療急性腦梗死后出血的臨床效果分析*

黃才英，劉本德△，劉金平

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院急診科，武漢 430056)

目的 探討尿激酶溶栓治療急性腦梗死后出血的臨床效果與相關機制。方法 78例急性腦梗死后出血患者分為觀察組與對照組各39例，對照組應用重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療，觀察組應用尿激酶溶栓治療，評定兩組預后療效、并發癥發生情況與美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、血清基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)變化情況。結果 治療后觀察組與對照組NIHSS評分都明顯低于治療前(P<0.05)，血清MMP-9水平都明顯低于治療前(P<0.05)，同時組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。對照組和觀察組的總有效率是82.1%、94.9%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療期間并發癥發生情況都明顯少于對照組(P<0.05)。結論 尿激酶溶栓治療急性腦梗死后出血有很好的效果，其作用的發揮可能與有效促進血清MMP-9水平降低有關。

尿激酶；溶栓治療；急性腦梗死；腦出血；基質金屬蛋白酶-9

急性腦梗死后出血是臨床上比較常見的腦血管病，而出血也對腦干、下丘腦等生命中樞有直接損害作用[1-4]。急性腦梗死后出血的治療方式主要有內科保守治療、腦室穿刺引流術、開顱血腫清除術等，其中保守治療適應于出血量比較少的患者，特別是溶栓灌注治療可以加快血凝塊的溶解，解除血腫對周圍腦組織的壓迫。尿激酶是我國主要的溶栓藥物，但是在臨床應用中尿激酶的應用也存在比較多的并發癥[4-9]。本文為此具體探討了尿激酶溶栓治療急性腦梗死后出血的臨床效果與相關機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月到2015年2月選擇在本院診治的急性腦梗死后出血患者78例，納入標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的急性腦梗死后出血診斷標準[3]；年齡18～70歲，知情同意本研究且得到醫院倫理委員會的批準；頭顱CT檢查無出血或低密度影，也無早期腦梗死影像。排除標準：已有呼吸、循環或腦干功能衰竭；發病前服用抗凝劑、抗血小板藥物、纖溶劑等影響凝血功能的藥物；合并血液病、肝病、嚴重心、肺、腎等疾病；既往有顱內出血，包括可疑蛛網膜下腔出血。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組各39例，兩組的性別、年齡、Hunt-Hess分級[5]、高血壓/糖尿病病史、收縮壓與收縮壓對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者都常規應用甘露醇、速尿、清蛋白等脫水降顱壓，腦保護及處理高血壓/糖尿病并發癥等治療。

表1 兩組一般資料對比

同時所有患者給予腦室外引流，取前額中線旁開2.5 cm，發際后2.0 cm處定點，常規消毒麻醉后用導絲引導內徑0.3 cm的硅膠管，向垂直于兩外耳孔假想聯線方向插入5.0 cm左右，固定引流管。用生理鹽水進行多次沖洗，連接抗虹吸引流管裝置。對照組：應用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA，德國勃林格殷格翰公司生產)0.6 mg/kg。觀察組：應用尿激酶(尿液中提取，廣東天普生化醫藥股份有限公司)125萬U溶于生理鹽水100 mL，持續靜脈滴注30 min。兩組溶栓治療24 h后行頭顱CT證實無腦出血者給予氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 觀察指標 神經功能缺損評分：采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)，在治療前與治療7 d后進行評定[3]。療效標準：在治療7 d后進行評定，采用Karnofsky評分0～100分進行分析，分數越高，癥狀及體征越好，分為治愈(90～100分)、顯效(70～80分)、有效(40～60分)、無效(0～30分)4個級別[5]。總有效率=(治愈+顯效+有效)/總有效×100%。并發癥：觀察與記錄兩組治療7 d后發生的并發癥情況，主要包括再出血、顱內感染、遲發腦積水等。基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)檢測：所有患者在治療前與治療7 d后抽取空腹肘靜脈血3～5 mL，4 ℃低溫離心5 min(1 000 r/min)后分離血清，取上層血清選擇免疫熒光法測定MMP-9水平，測定試劑盒來自上海生物工程有限公司。

2 結 果

2.1NIHSS評分對比 經過評定，治療后觀察組與對照組NIHSS評分都明顯低于治療前的(P<0.05)，同時組間對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評分對比，分)

2.2 有效率對比 經過判定，治療后觀察組與對照組的有效率分別為94.9%和82.1%，觀察組的總有效率明顯高于對照組的(χ2=6.234，P<0.05)，見表3。

2.3 并發癥對比 經過觀察，觀察組治療期間的再出血、顱內感染、遲發腦積水等并發癥發生情況都明顯少于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療有效率對比(n=39)

表4 兩組治療期間并發癥發生情況對比[n(%)]

2.4 血清MMP-9水平對比 經過檢測，治療后觀察組與對照組血清MMP-9水平都明顯低于治療前的(P<0.05)，同時組間對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后血清MMP-9水平對比

組別n治療前治療后tP觀察組39534.24±16.1182.34±12.8445.828<0.05對照組39531.29±21.24182.34±11.4534.914<0.05t0.1939.134P>0.05<0.05

3 討 論

急性腦梗死后出血是腦血管病較常見的一種嚴重臨床類型，具有較高的病死率和致殘率。其危險性主要在于出血及其分解產物對腦組織的直接損害、血腫和(或)擴大的腦室壓迫周圍腦組織、血腫占位和(或)腦脊液循環受阻等導致顱內壓增高、血塊降解產物還可以使蛛網膜粘連而發生交通性腦積水等[9-10]。

不過在急性腦梗死后出血時，如果血流迅速恢復，損傷是可逆的，神經細胞可存活并恢復功能，腦代謝障礙也可得以恢復[11]。故急性腦梗死后出血治療的關鍵在于增加缺血局部的有效灌注量和及時改善腦循環。溶栓治療是能迅速開通閉塞腦血管的有效方法，能及時恢復梗死區血液供應，挽救缺血半暗帶，減輕再灌注損傷[12]。而在溶栓藥物治療中，重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶對缺血性腦梗死均具有較好的治療作用，特別是尿激酶作為外源性非特異纖溶酶的直接激活劑，本身不與纖維蛋白結合，可產生纖溶酶，可清除抑制因子對纖溶酶的抑制作用，有較強的溶解血腫作用，具有可反復應用、無抗原性、不良反應小等優點[13]。本研究顯示，治療后觀察組與對照組NIHSS評分都明顯低于治療前的(P<0.05)，同時組間對比差異有統計學意義(P<0.05)。治療后觀察組與對照組的有效率分別為94.9%和82.1%，觀察組的有效率明顯高于對照組(P<0.05)，說明尿激酶溶栓治療能有效改善患者臨床癥狀，提高總體治療效果。

從急性腦梗死后出血的病理生理學狀態看，患者腦部存在半暗帶的腦血流，但是一旦血流恢復，受損神經元的功能可迅速恢復正常[14]。但是溶栓治療也可發生嚴重的致命性顱內再出血并發癥，導致嚴重的預后。不過梗死灶內的小量出血有時是溶栓后早期再灌注的標志之一，可能改善臨床預后。而尿激酶在血流中可被血漿-巨球蛋白抑制活性，因此局部用藥更有優越性，安全性也比較高[15]。本研究顯示，觀察組治療期間的再出血、顱內感染、遲發腦積水等并發癥發生情況都明顯少于對照組(P<0.05)。同時也有研究表明在密閉空間內溶解10 mL血腫所需的尿激酶最低量為1萬U，為此為規避應用大劑量尿激酶導致再出血的風險，在劑量上也要合理進行選擇[16]。

現代研究表明，血腦屏障的破壞與MMPs，腦缺血再灌注后MMPs可以破壞血腦屏障、促進腦水腫的形成及炎性細胞的浸潤、加快神經細胞的死亡，從而加重出血腦損害[17]。MMP-9是腦梗死病理學改變的重要介質，急性腦梗死后表達上調，并隨后使血腦屏障和神經血管細胞外基質成分降解，從而導致血腦屏障的破壞和出血性轉化[18-19]。本研究顯示，治療后觀察組與對照組血清MMP-9水平都明顯低于治療前的，同時組間對比差異有統計學意義(P<0.05)，表明尿激酶溶栓治療能有效促進血清MMP-9水平降低，從而有利于改善預后。

總之，尿激酶溶栓治療急性腦梗死后出血能緩解神經功能障礙，降低并發癥的發生，從而提高治療療效，其作用的發揮可能與有效促進血清MMP-9水平降低有關。

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Analysis on clinical effects of urokinase thrombolytic therapy in treating hemorrhage after acute cerebral infarction*

HuangCaiying,LiuBende△,LiuJinping

(DepartmentofEmergency,UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei430056,China)

Objective To investigate the clinical effects of urokinase thrombolytic therapy in treating hemorrhage after acute cerebral infarction.Methods Seventy-eight patients with hemorrhage after acute cerebral infarction in our hospital were equally divided into the observation group and the control group according to the random number table method.The control group was given the recombinant tissue plasminogen activator thrombolytic therapy and the treatment group was given the urokinase thrombolytic therapy.The prognosis,therapeutic effect,occurrence situation of complications,changes of NIHSS scores and serum MMP-9 content were evaluated in the two groups.Results After treatment,the NIHSS scores in the observation group and control group were significantly lower than before treatment(P<0.05),serum MMP-9 level was significantly lower than before treatment(P<0.05),meanwhile the difference between the two groups was statistically significant(P<0.05).The total effective rate in the control group and observation group were 82.1% and 94.9% respectively(P<0.05).The occurrence situation of complications during treatment period in the observation group was significantly less than that in the control group(P<0.05).Conclusion The urokinase thrombolytic therapy has better effect for treating hemorrhage after acute cerebral infarction,its role may be related to effectively decrease the serum MMP-9 level.

urokinase;thrombolytic therapy;acute cerebral infarction;cerebral hemorrhage;matrix metalloproteinase-9

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.32.013

華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院課題(JX3B08)。 作者簡介：黃才英(1978-)，主治醫師，本科，主要從事急診急救消化的研究。△

E-mail:13907191851@139.com。

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A

1671-8348(2016)32-4502-03

2016-04-06

2016-05-19)