利用存在現象學定性研究患者滿意度的體驗元素

◆陳 安 利蘭久 王吉善

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利用存在現象學定性研究患者滿意度的體驗元素

◆陳 安1利蘭久1王吉善2

目的 挖掘患者對醫療服務滿意度的體驗元素，提高對患者滿意度的認識 。方法 共訪談30 名近3年內在中國和芬蘭均有就醫經歷的中國人。使用Atlas.ti軟件對數據進行錄入、處理和分析。資料分析主要采用主題分析法。結果 訪談對象所反映出的體驗模式基本一致。從訪談資料中發現，頻度最高的4個體驗要素包括“根治感”“安全感”“被關懷感”以及“合作感”。結論 患者滿意度是由不同的體驗元素組成。要真正了解并提高患者對醫療服務的滿意度，必須從患者角度深刻認識這些體驗元素，深入探索組成元素的本體 、認知 、動態 和技術等層面，有針對性地改善服務模式和方式，最終提高患者對醫療服務的滿意度。

患者滿意度；患者體驗；體驗元素；質量研究；存在現象學

First-author's address Institute of Healthcare Engineering, Management and Architecture (HEMA), Aalto University, 999018,Finland

隨著消費主義在醫療行業中的興起， 醫療服務質量的測量和評估不再僅僅局限于臨床結果指標 ，患者的個體體驗與主觀感受正成為衡量醫療服務質量的重要方面[1-3]。以患者體驗和認知為核心的患者滿意度已成為醫療服務質量的一項重要指標[4]。 雖然人們已經認識到其重要性，但目前對于患者滿意度概念本身的認識尚不深入[5-8]。目前，普遍使用的患者滿意度調查方法是先由醫療服務提供者或者調研人員預先設定幾項指標，將患者看作是客觀的評判者并有能力給這些指標打上客觀分數，但往往忽略了被調查對象對患者滿意度概念的理解，未將患者滿意度作為患者就醫過程中的體驗來調查[9-10]。所以當前的任務是從研究對象的角度去理解患者滿意度以及其所包含的體驗元素，這樣才能使患者滿意度研究工作更加深入。

選用海德格爾的存在現象學(Existential-Phenomenology)[11]作為本次定性研究的理論基礎。海德格爾將尼采的存在主義思想和胡塞爾的現象學相結合， 提出存在現象學。存在現象學理論強調的是人對于世界的主觀認識和理解，堅持世界是個體主觀意識的投射。有意識的個體而非社會或者區域群體負責給生活或者世界加以意義[12-13]，所有事物的意義通過個體的體驗、感受和解讀發掘出來[14-15]。評價醫療服務質量其實就是特定人群感知和解讀醫療服務中的全過程。調查患者滿意度就是要給患者群體一個時間和空間，使之自由地表達出對于醫療服務過程中各個方面的認知和感受。本研究的目的是從普通患者的角度挖掘患者滿意度的體驗元素，利用海德格爾的存在現象學，不為患者提供任何評價框架，而是允許患者自由地講述他們的經歷和體驗，即生理與心理的感受和主觀認識。通過與患者對話理解和挖掘患者就醫過程中的滿意的體驗元素。

1 資料與方法

1.1 訪談對象

本次探索式研究中，我們關注生活在芬蘭的中國人。2014年8月開始訪談活動，選擇訪談對象的標準是“近3年內有在中國和芬蘭就醫的經歷”。中國和芬蘭的醫療體制和服務模式差異較大，樣本擴大了研究數據的多樣性。同時患者通過對不同服務模式的比較，更能夠表達出滿意或者不滿意的醫療服務體驗。在芬蘭華人聯盟機構的支持和幫助下，經過3個月的對象招聘和訪問，累計訪談了30位滿足參與標準的中國人。根據訪談順序進行編號，從01到 30。其中男性16人(53.3%)，女性14人(46.7%)。從年齡、家庭結構、教育情況、收入水平、職業、語言能力、就醫原因等方面擴展訪談對象的多樣性。本調研未涉及心智有缺陷的患者。

1.2 訪談內容和實施

以存在現象學理論為指導建立訪談綱要，通過各種指導性問題或者提示使訪談對象盡可能詳盡地回憶和表述就醫經歷和體驗。體驗內容涉及訪談對象所看到的、聽到的、想到的、感覺到的、行為以及其它身體、心理和情緒上的活動。訪談時間視具體情況(如訪談對象的狀態)而定， 30分鐘至5個小時不等。訪談遵循信息飽和原則，發現繼續訪談不再有新的信息時，訪談結束。

1.3 數據錄入和分析

訪談數據采用Word進行錄音轉錄形成文字，每個訪談對象一個文檔。然后將30個文檔導入Atlas.ti分析軟件中進行整理、分析和歸納。資料分析主要采用主題分析法。在各個訪談對象的描述中，挖掘影響滿意度的體驗元素，并對類似的元素進行整合形成主題。在整理好主要主題之后，我們返回到原始文字，尋找與每個主題相關的可以提高患者滿意度的具體操作方式。本次研究由兩名熟練掌握定性分析技術的在讀博士生進行數據分析，先各自對每個文檔進行理解和編碼。即提取概括性關鍵詞，再進行相互印證和討論，達成一致意見后歸納并記錄主題。

2 結果與分析

經分析、歸納和整理，本研究的訪談對象主要提出4個影響患者滿意度的體驗元素，即 “根治感”、“安全感”、“被關懷感”以及“合作感”。 這些體驗元素也反映了訪談對象對醫療服務的感知需求。

2.1 根治感

有27位訪談對象提到在醫療服務過程中形成的滿意度與是否有“根治感”相關。總結分析發現，如果患者感覺到治療服務只是針對表面癥狀，如開止痛藥緩解疼痛等，患者不會感得滿意，反而會引起對醫務工作者“治標不治本”的抱怨。數據顯示，在實際醫療服務操作中，只有向患者解釋病癥根源，并且針對根源給予有效的治療，患者才會對醫療服務有較高的滿意度。以下是一位訪談對象的敘述。他是男性，37歲，本科學歷，是一名工程師，在芬蘭生活了8年，曾經有腳趾痛的癥狀。

“我真的很失望，那個醫生并沒有找出我的腳出了什么問題，只給我開了止痛藥，我理解止痛藥只能緩解表象，并不是解決根本問題，出了醫院我還是很困惑和擔心。上次回國我去了當地的中心醫院，這個醫生就很有耐心，他仔細檢查并給我分析原因，并不是我之前擔心的痛風，我沒有吃那個止痛藥，但是感覺就好了一半了。”

2.2 安全感

“安全感”被19位訪談對象提及。從他們的描述中我們發現，“安全感”主要來自醫務人員詳細的檢查和解釋。通過細致的檢查和解釋，患者能夠了解自己的身體狀態，這樣有利于提高患者戰勝疾病的信心。另外，有部分訪談對象提到，如果在醫療服務事件發生之前有詳細的指導和充分的準備，“安全感”也會提升。他們反映，尤其是在陌生的醫療環境或者情景下，患者往往會因為不熟悉而焦慮、緊張，并幻想各種威脅性因素，所以事前的詳細指導和過程描述是十分必要的。以下是一位訪談對象的敘述。她是女性，26歲，本科學歷，家庭主婦，在芬蘭生活了3年，曾經有眼睛不適的癥狀。

“外面有很多人等著，醫生是很忙的，我也能理解，不過連溝通機會和時間都沒有，我就覺得很不安心，他只是看了我拿的化驗單，很快就開了藥。一堆藥啊，我試著說我的情況，他也沒有抬頭和我交流。這樣就寫處方，我覺得很草率，心里不踏實。我都不知道那些藥有沒有副作用，最后我沒有買那些藥。”

2.3 被關懷感

有18位訪談對象在描述令人滿意的醫療服務時提到“被關懷感”或者是“人性化”。從數據中發現，這些訪談對象在醫療服務過程中，不僅尋求疾病問題是否得到解決，也希望在心理和情感方面得到關懷。從部分訪談對象的敘述中我們發現，醫務人員在言語或者行為中表現出的同情心或者是“和患者在一起”的姿態在人性化服務中十分重要。有訪談對象提到，如果他們能感覺到醫務人員像朋友一樣和自己溝通或者像父母親人一般照顧自己，滿意度就會比較高。 這也有助于縮短醫患之間的距離，形成良好的醫患關系。以下是一位訪談對象的敘述。她是女性，28歲，研究生學歷，科研人員，在芬蘭生活了6年，曾有生育經歷。

“J醫院提供的分娩服務是很人性化的，我覺得那里的助產士和醫生都很好。特別是在我分娩的過程中，我感覺到很疼痛很害怕，而助產士和醫生像是我的戰友、朋友甚至是親人。她們讓我的雙腳踩在她們的腰間，握著我的手，和我交流，幫我緩解疼痛，不斷地鼓勵我，說我很棒，給我力量。我在用力，她們也在使勁。雖然我的身體經受了無比的疼痛，但是回憶是很美好的。”

2.4 合作感

有15位訪談對象提到同一類型的體驗元素，即“合作感” 。其中有部分訪談對象反映，隨著信息技術的發展，醫生已不再是唯一的醫療信息和知識來源，患者的信息資源越來越多，并形成了自己的見解和判斷，所以醫務人員必須能夠和患者進行溝通，了解患者的想法和需求，解答患者提出的問題和疑惑。另外有一部分訪談對象提到，醫療服務不僅僅在患者和醫務人員之間，服務過程也會涉及到家人、朋友、同事或者其他患者，如果患者能在其所處的社會人群網絡中得到信息、幫助和安慰，患者的滿意度也將提升。以下是一位訪談對象的敘述。他是男性，30歲，研究生學歷，公司管理者，在芬蘭生活了5年，曾經因為胃病就醫。

“現在網絡信息很發達，我會因為身體不舒服去網上看一些信息找尋答案，有的時候拿著網上的信息去詢問醫生或者對醫生的判斷提出疑問。有些醫生會很不耐煩，說網上的信息很亂不要相信?。挥械纳踔習煤馨谅卣Z氣說‘那你來醫院干嘛’，我會很氣憤。L醫生就很不一樣，他會很耐心地給我解答，并且推薦一些可靠的相關網站給我，也很贊揚和鼓勵我主動去學習。他總說的一句話就是‘我們一起努力’，和他交流我覺得心里很舒服。”

表1總結了采訪過程中出現頻度最高的4個體驗元素主題，以及在實踐醫療服務中提高這4個方面體驗的方式和方法。

表1 患者滿意度中的體驗元素和具體的實現方式

3 總結

本次探索式研究再次揭示了患者滿意度是一個復雜并且多維度的概念[6,10,16]。以上4個體驗元素主題可以解釋和整合為患者滿意度中的4個維度：生理維度、心理維度、社會維度和自我存在維度。這4個維度完全符合廣泛用于評估醫療服務的“生命質量” 框架[17-18]。訪談對象所提出的“根治感”，即徹底治療病癥，反映了患者對生理健康的期望，對應患者滿意度中的生理維度?！鞍踩小眲t反映出患者對控制病情的需求，對應患者滿意度中自我存在維度。很明顯，“被關懷感”反映患者對心理安慰方面的訴求，對應患者滿意度中的心理維度，同時也反映社會情感方面的需求，對應患者滿意度中的社會維度?！昂献鞲小狈从郴颊咴卺t療服務中對主動權的需要以及得到社會關懷的需求，所以從一個方面對應患者滿意度中自我存在維度，從另外一個方面對應患者滿意度中的社會維度。

理解患者滿意度中的各個維度有助于全面有效地測量和評估醫療服務質量，制定切合實際的以患者為中心的醫療服務發展計劃。為此，醫務人員應該將患者的生理、心理、社會以及自我存在等方面的需求和其它客觀的臨床質量評價指標結合起來制定醫療服務目標和計劃。圍繞本次研究所發現的4個體驗元素，醫療服務提供者應該考慮向患者解釋病情根源，給予針對性的治療，建立安全的醫療環境，并提供心理方面的安慰和疏導，讓患者積極主動地參與討論，并與患者的家屬或者其他重要的社會關系人共同營造良好的合作氛圍。

雖然本次研究同時涉及中國和芬蘭的醫療體系和服務模式，但是我們沒有刻意地讓訪談對象對兩者做出比較，我們只是利用訪談對象經歷過的醫療服務模式的多樣性，通過研究患者對于滿意或者不滿意的醫療服務經歷的描述，探索患者滿意度的體驗元素。 以這四個體驗元素為基點，中國和芬蘭的醫療服務中都存在令中國患者滿意和不滿意的服務方式。大致上說，我們的訪談對象覺得在芬蘭就醫比較缺乏根治感，而在中國就醫比較缺乏安全感、被關懷感和合作感。

芬蘭醫療質量管理研究專家利蘭久(Paul Lillrank)教授提出一個系統性的醫療服務質量模型，闡明了3種質量類型,即臨床決策質量(Clinical Decision-Making Quality)、患者安全 (Patient Safety)和患者體驗(Patient Experience)。他剖析了這3種質量類型的本體 (Ontology)、認知 (Epistemology)、動態 (Dynamics)和技術(Technology)等4個方面，強調在質量管理中深度研究各個相關概念和構件的重要性[19]。 本次研究的擴展也可以針對這4個方面，系統地、深度地挖掘各個體驗元素或者滿意度維度的本體、認知、動態和技術，以及各個元素或者維度的相關性。

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修回日期：2016-01-21

責任編輯：張盼盼

A Qualitative Study on Experience Elements of Patient Satisfaction by Using Existential-Phenomenology

CHEN An,LI Lanjiu,WANG Jishan.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):01-04

ObjectiveTo investigate the experience elements of patient satisfaction on medical services in order to improve understanding of patient satisfaction.MethodThe study interviewed 30 Chinese participants with the medical care experience in both China and Finland within nearly three years. Atlas.ti tool was used for data entry, processing and analysis. The main data analysis method was thematic analysis.ResultThe experience mode on patient satisfaction reflected by the interviewee was basically the same. From the interviews, the top four experience elements directly related to patient satisfaction were "cure", "security", "cared feeling" and "cooperation". In medical practice, the ways and means to improve these four aspects experience were also reflected in the data.ConclusionPatient satisfaction consists of different experience elements. To really understand and improve patient satisfaction with medical service, these experiences elements must be deeply understood from the patient perspective, and patient satisfaction and the constituent elements of the ontology, cognition, dynamic and technical levels should be in-depth explored. Furthermore, service mode and manner should be improved, to ultimately improve patient satisfaction with medical service.

Patient Satisfaction; Patient Experience; Experience Element; Quality Study; Existential-Phenomenology

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.01

2015-11-20

陳 安1利蘭久1王吉善2

1 阿爾托大學醫療服務設計管理研究中心 芬蘭 999018

2 國家衛生計生委醫院管理研究所 北京 100191

陳 安：阿爾托大學醫療服務設計管理研究中心

E-mail：wangjishan@sina.com