醫生對分級診療制度的認知及評價*

◆馬繼龍 陸 方 陳 雯 黃琦程

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醫生對分級診療制度的認知及評價*

◆馬繼龍 陸 方*陳 雯 黃琦程

目的 調查醫生對分級診療制度的認知和評價，為推進分級診療提供參考。方法 采用隨機抽樣方法，抽取某院臨床科室醫生共120人進行問卷調查。結果 社區上轉患者與醫院下轉患者數量比例為2.5:1，52.3%的醫生未收到過轉診通知，86.5%的醫生認為分級診療制度不健全。結論 未落實社區首診制，缺乏轉診標準和規范，醫療機構間利益沖突，缺乏溝通交流和協作等，是分級診療制度不健全的主要原因。應加強政策宣傳，建立分診機構間的利益協調機制，完善轉診平臺、程序、標準等，以促進分級診療實施。

醫生；分級診療；認知；評價

First-author's address School of Health Policy and Management, Nanjing Medical University, Nanjing, Jiangsu, 210029, China

分級診療是在社區首診、雙向轉診基礎上建立的合理配置醫療資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措[1]。目前，我國分級診療尚處于探索階段[2-4]。醫生作為制度的參與者，研究其對分級診療的認知和評價具有重要意義。本研究對南京市高淳區人民醫院醫生進行問卷調查，旨在為進一步完善分級診療政策，形成科學、合理的就醫秩序提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

樣本醫院為分級診療試點機構。采取簡單隨機抽樣法，于2014年9月對該院主要臨床科室醫生進行問卷調查。共發放問卷120份，回收問卷116份，有效問卷111份，回收問卷有效率為95.7%。

1.2 調查方法

在查閱、整理中外文獻基礎上，課題組自行設計調查問卷，經預調查、專家指導等最終確定，并由經過系統、規范培訓的調查員進行調查。

問卷內容包括：(1)調查對象基本情況，如性別、年齡、學歷、職稱、科室等；(2)分級診療實施情況，如醫生經手轉診患者情況，轉診過程中與社區醫生聯系情況，接收轉診單情況等；(3)醫生對分級診療制度的評價及建議。

1.3 數據統計與分析

采用EPIDATA 3.1雙錄入數據，利用SPSS 16.0軟件進行統計學分析，對一般資料采用描述性分析。

2 結果

2.1 調查對象基本情況(表1)

表1 調查對象基本情況

2.2 分級診療實施情況

2.2.1 轉診患者人數 近3個月中，35名(31.5%)醫生無轉診經歷，76名(68.5%)醫生有轉診記錄。其中，經手轉診患者1人～5人有59人(53.2%)，6人～10人有15人(13.5%)，大于11人有2人(1.8%)。經醫生轉診患者中，社區上轉有223人(71.7%)，醫院下轉有88人(28.3%)，上、下轉診比例為2.5:1。

2.2.2 轉診前社區醫生與醫院聯系 53名(47.7%)醫生表示在接診前曾收到通知，58名(52.3%)醫生表示未收到過任何通知。

2.2.3 轉診社區出具轉診單 63名(56.8%)醫生接手社區轉診患者時收到了社區填寫轉診意見，48名(43.2%)表示接診時未收到社區轉診意見。

2.2.4 轉診單填寫完整程度 僅1名(0.9%)醫生認為轉診單非常完整，31名(27.9%)認為完整，37名(33.3%)認為一般完整，1名(0.9%)認為不完整，2名(1.8%)認為非常不完整，39名(35.1%)表示不詳。

2.2.5 轉診單信息可利用程度 43名(38.7%)醫生認為轉診單提供信息較有用，27名(24.3%)認為一般，3名(2.7%)表示較少有用，38名(34.2%)表示不詳。

2.2.6 病人下轉原因 70名(63.06%)醫生表示將病人下轉主要出于病人自主要求，62名(55.86%)表示是病人已到康復期，15名(13.51%)表示是出于醫保控費要求，極少數醫生表示是因為個人績效考核指標(4人，3.6%)和其它(5人，4.5%)。

2.3 醫生的評價及建議

2.3.1 對分級診療制度完善性的評價 15名(13.5%)醫生認為目前實施的分級診療制度基本完善，96名(86.5%)認為還需進一步完善，比例為1:6.4。

2.3.2 轉診存在問題及原因 在轉診存在問題方面，54名(48.65%)醫生認為病人不理解配合，53名(47.75%)認為缺乏轉診標準和規范，52名(46.85%)表示存在“上轉容易下轉難”，也有部分醫生認為是衛生行政部門監管不力(14人，12.61%)和存在其它問題(3人，2.7%)。當被問及原因時，69名(62.16%)醫生認為分級診療制度不健全，48名(43.24%)把原因歸于醫療機構間缺乏溝通交流與協作，43名(38.74%)表示沒有建立社區首診制度，42名(37.84%)認為社區醫療水平較低，32名(28.83%)認為沒有專門的轉診負責機構，醫療機構間的利益沖突(22人，19.82%)及其它原因(2人，1.8%)也是問題存在的原因之一。

2.3.3 建議 89名(80.18%)醫生認為需加強信息交流及醫療協作，76名(68.49%)認為要進一步與醫保制度結合，73名(65.77%)認為要提高社區衛生服務機構醫療技術水平，65名(58.56%)認為需合理調整醫療機構間的經濟利益，61名(54.95%)認為要加強政府監管和考核，55名(49.95%)認為需要政策強行規定社區首診。

3 分析

3.1 雙向轉診下轉難

高淳區人民醫院在實施分級診療過程中，醫生缺乏主動轉診意識，患者經上級醫院下轉情況不容樂觀。分級診療是醫院與社區衛生服務機構兩個相互獨立的經濟利益體間的利益分配活動，存在一定的經濟壁壘[5]。不健全的醫療機構補償和利益協調機制，成為阻礙轉診的重要因素。

3.2 分級診療不規范

當前我國分級診療實踐中，各地區并未統一轉診標準和規范，上轉、下轉標準不明確，轉診程序不規范，導致轉診體系秩序失調和紊亂[6]。分級診療、雙向轉診標準的不完善，使得轉診疾病及病情完全憑借醫生的主觀判斷，容易出現醫療行為不規范，導致就醫秩序混亂。

3.3 分級診療制度不健全

大部分調查對象認為未落實社區首診制，缺乏轉診標準和規范，缺乏溝通交流與協作，監管缺失等是造成分級診療制度不完善的主要原因。分級診療在實施過程中，由于患者病情的多樣性、擇醫的自由性以及區域的衛生差異，很難確定切實可行的制度標準。監管的缺失，也造成轉診互動沒有保證，即便制定了轉診標準也會成為了一句空話[7]。

4 對策建議

4.1 規范轉診指征和標準

完善分級診療的關鍵問題之一是，根據居民醫療需求和區域地理特點準確定位各級醫療機構功能。不同醫療機構功能實現優勢互補、功能交叉，對于促進優質醫療資源的有效利用，緩解多年來醫療資源倒三角配置問題具有重要意義。另外，分級診療工作的探索和實施較少涉及具體轉入轉出指征、轉診途徑等細則。應根據縣鄉醫療機構核準的診療科目和實際服務能力規范轉診指征，明確轉診疾病標準，規范流程化轉診，建立健康檔案動態管理制度。轉診機構通過選擇慢性和康復性疾病、腫瘤疾病等作為切入點，圍繞目標病種，以疾病診治為目的，在區域內建立以目標病種為核心的轉診途徑，并建立多層級醫療專科轉診中心及分中心，在協作基礎上開展轉診治療甚至遠程會診[8]。

4.2 協調醫院與社區利益分配

社區首診是實現分級診療的基礎。社區醫療服務水平低是制約社區首診的主要因素。健全社區首診制度，需在分級診療體系內，轉診機構間在協議協作基礎上，通過上級醫療機構對社區的醫療技術支持、醫務人員技術培訓、醫療專家定向指導等，加強基層醫療技術、設備設施和全科醫生隊伍建設，同時采取一定優惠政策，以引導病人合理流動。協調好轉診參與方的利益分配也是轉診工作客觀性的重要保障。扭轉分級診療利益壁壘，需要建立分診醫療機構間能夠接受的利益規范，如簽訂轉診協議等，利用制度規范協調分診醫療機構的利益分配問題。同時，在政府指導下，通過制定差異化醫保支付、報銷制度與對接機制等，促進不同醫療機構功能的實現，切實提高轉診發生率[9-10]。

4.3 加強轉診機構間溝通與協作

醫院與社區醫生間缺乏溝通協作是轉診存在的主要問題之一。要有效實施分級診療，離不開醫患雙方對分級診療政策的理解和支持[11]。醫療機構是分級診療的執行方，是醫患雙方直接接觸、醫療服務行為發生的場所。醫療機構可以通過張貼政策宣傳、發布宣傳網頁等爭取患者理解和支持。同時，通過加強醫務人員培訓，建立轉診信息平臺，切實加強轉診機構間醫務人員的溝通與協作，促進分級診療實施。

[1] 國務院辦公廳.關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知[EB/OL].[2015-05-09].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/09/content_9716.htm.

[2] 黃 培.供應驅動角度的雙向轉診協同體系構建[J].中國衛生質量管理，2014，21(5)：121-123.

[3] 何思長，趙大仁，張瑞華，等.我國分級診療的實施現狀與思考[J].現代醫院管理，2015，13(2)：20-22.

[4] 邢春利，彭明強.我國實施分級診療制度的現狀及其思考[J].中國醫療管理科學，2015，5(2)：9-13.

[5] 王乃信，裘維焰，張耀鋒.雙向轉診存在的問題及對策[J].中國醫院，2014，18(5)：66-68.

[6] 張 雪，楊檸溪.英美分級診療實踐及對我國的啟示[J].醫學與哲學(A)，2015，7(7A)：78-81.

[7] 李肖肖，杜雪平.我國雙向轉診制度運行中存在的問題和對策[J].中國全科醫學，2008，19(11)：1731-1734.

[8] 楊國平，許海風，顧 星，等.基于“雙向轉診”電子化的區域分級診療機制探索[J].中國衛生質量管理，2015，22(5)：4-7.

[9] 王虎峰，元 瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫療管理科學，2015，5(1)：11-15.

[10] 是文琦.淺談新醫改背景下分級診療的實現路徑[J].江蘇衛生事業管理，2015，26(2)：22-23.

[11] 賴 偉，陳敏生，王立義，等.上海市不同區域雙向轉診現狀與醫患認知度分析[J].中國衛生質量管理，2011，18(2)：59-61.

通信作者：

陸 方：南京醫科大學醫政學院黨支部書記

E-mail：lufang@njmu.edu.cn

修回日期：2016-04-13

責任編輯：吳小紅

Evaluation of Doctors’ Cognition on Hierarchical Medical System

MA Jilong,LU Fang,CHEN Wen,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):99-101

ObjectiveTo investigate and evaluate of doctors’ cognition on hierarchical medical system, to provide reference for promoting the implementation of hierarchical medical system.MethodA random sampling method was used to include a total of 120 doctors from major clinical departments in a hospital for questionnaire survey.ResultThe proportion of referrals out from community hospitals and referrals from general hospitals to community hospitals was 2.5:1, and 52.3% of the doctors did not received notification referral, 86.5% of doctors believed that hierarchical medical system was not perfect.ConclusionThe main reasons for unsound hierarchical medical system included the uncommitted community first diagnosis system, the lack of referral standards and norms, conflicts of interest among medical institutions, the lack of communication and collaboration. The policy advocacy should be strengthened, the coordination mechanism among the interests of triage institutes should be established, referral platform, procedures and standards should be improved, in order to facilitate the implementation of hierarchical medical system.

Doctor; Hierarchical Medical System; Cognition; Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.31

南京醫科大學校科技發展基金(KY1070232081116175)

陸 方

2016-01-20

馬繼龍 陸 方*陳 雯 黃琦程

南京醫科大學醫政學院 江蘇 南京 210029