美國(guó)醫(yī)院安全管理經(jīng)驗(yàn)與啟示

◆顧怡蓉 劉俐惠

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美國(guó)醫(yī)院安全管理經(jīng)驗(yàn)與啟示

◆顧怡蓉 劉俐惠*

美國(guó)芝加哥ACMC極其重視醫(yī)院安全管理，從創(chuàng)建安全文化、管理安全事件、建立緊急事件指揮系統(tǒng)三方面努力，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院安全事件的有效管理。這為我國(guó)醫(yī)院安全管理工作提供了思路：從建設(shè)安全文化做起，追求零安全事件，重視嚴(yán)重安全事件應(yīng)對(duì)，加強(qiáng)緊急事件管理等。

美國(guó)；醫(yī)院；安全管理

First-author's address Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100038, China

醫(yī)院安全是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容。本研究對(duì)美國(guó)芝加哥Advocate Christ Medical Center(以下簡(jiǎn)稱ACMC)的安全管理實(shí)踐進(jìn)行了探討，以期為我國(guó)醫(yī)院安全管理工作提供借鑒。

1 醫(yī)院情況介紹

ACMC是美國(guó)Advocate Health Care(以下簡(jiǎn)稱AHC)醫(yī)療系統(tǒng)下屬醫(yī)院之一，是美國(guó)百?gòu)?qiáng)醫(yī)院之一。共有690張床位，有醫(yī)生1 000多名、護(hù)士2 000多名、其他輔助人員4 000多名。設(shè)腫瘤學(xué)、心血管、神經(jīng)科學(xué)與骨關(guān)節(jié)4個(gè)研究所，是伊利諾伊州的Ⅱ級(jí)創(chuàng)傷醫(yī)療中心之一，每年接收9萬(wàn)余名急診創(chuàng)傷患者。是一家教學(xué)醫(yī)院，每年培訓(xùn)約400名住院醫(yī)師，600名醫(yī)學(xué)生，800名護(hù)士，同時(shí)負(fù)責(zé)2 500余名醫(yī)輔人員急救技能的培訓(xùn)工作。

該院有4個(gè)部門直接與安全工作相關(guān)：

(1)安全部門。其使命是通過(guò)安全保衛(wèi)、教育、支持、合作，為患者、來(lái)訪者、醫(yī)生、員工提供安全的環(huán)境。負(fù)責(zé)落實(shí)并監(jiān)控來(lái)自醫(yī)院環(huán)境保護(hù)委員會(huì)的安全項(xiàng)目，督促科室與員工實(shí)施安全工作要求。其工作內(nèi)容涵蓋安全工作規(guī)范、公眾安全、院感控制、火災(zāi)預(yù)防、危險(xiǎn)物品及醫(yī)療廢物處理、緊急事件指揮系統(tǒng)、醫(yī)療設(shè)備與設(shè)施管理等。

(2)風(fēng)險(xiǎn)管理部門。設(shè)主任1名，經(jīng)理1名，專家2名，協(xié)調(diào)員1名。部門職責(zé)有：①患者安全相關(guān)。調(diào)查引起患者傷害的事件；尋找并實(shí)施優(yōu)化調(diào)查流程的措施；追溯、追蹤患者安全事件；回顧并改進(jìn)制度與流程；調(diào)查、報(bào)告、追蹤預(yù)警事件；實(shí)施職工安全教育；接待問(wèn)題患者或來(lái)訪者；接受醫(yī)生、護(hù)士、其他員工的咨詢等。②管理活動(dòng)相關(guān)。對(duì)訴訟傳票、法院傳喚及其它法律程序作出反饋；遵從訴訟提出的要求；回顧分析投訴資料，改進(jìn)臨床過(guò)程；接受醫(yī)生、護(hù)士及其他員工的咨詢等。③安全活動(dòng)相關(guān)。輔助醫(yī)院實(shí)施安全管理項(xiàng)目；向安全相關(guān)部門傳達(dá)法律要求；輔助安全制度與流程的實(shí)施與標(biāo)準(zhǔn)化；改進(jìn)并實(shí)施對(duì)管理干部的培訓(xùn)；調(diào)查并記錄安全事件；確保ACMC達(dá)到the Joint Commission(JC)對(duì)環(huán)境的要求與標(biāo)準(zhǔn)等。

(3)患者安全部門。其使命是通過(guò)教育與實(shí)踐營(yíng)造安全文化氛圍，確保為每一位患者或來(lái)訪者提供最安全的服務(wù)。目標(biāo)是與風(fēng)險(xiǎn)管理、環(huán)境安全等部門共同努力，消除患者及員工的在院風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)責(zé)定期舉辦促進(jìn)患者安全的員工教育活動(dòng)。

(4)公眾安全部門。其使命是支持、保衛(wèi)醫(yī)院，確保醫(yī)院安全。工作內(nèi)容包括：對(duì)槍擊、暴力、炸彈危險(xiǎn)、患者潛逃等緊急事件作出快速應(yīng)對(duì)，探視管理，停車場(chǎng)管理，急性創(chuàng)傷患者直升機(jī)停靠管理，嬰兒保護(hù)，失物招領(lǐng)，商販控制，可疑信件與包裹處理，與地方警察溝通等。

2 醫(yī)院安全管理實(shí)踐

2.1 創(chuàng)建安全文化

該院定位的核心價(jià)值是追求安全、質(zhì)量、服務(wù)始終如一，安全居首位。承諾通過(guò)提供沒(méi)有傷害的就醫(yī)體驗(yàn)、優(yōu)秀的質(zhì)量管理體系、踐行承諾的服務(wù)體系，創(chuàng)造患者康復(fù)、醫(yī)生行醫(yī)、員工工作的最安全、最佳的場(chǎng)所。ACMC的管理層專注于減少患者的非預(yù)期傷害，期望至2020年嚴(yán)重安全事件發(fā)生率為0。

ACMC擬定了6條員工優(yōu)秀行為，即安全、響應(yīng)、尊敬、專業(yè)、責(zé)任、協(xié)作。第一條即安全，要求員工在做任何決定時(shí)優(yōu)先考慮安全。制定“BE SAFE”員工安全行為規(guī)范，要求員工關(guān)注細(xì)節(jié)、溝通清晰、認(rèn)真思考、有效交接、互相提醒、積極應(yīng)答。

各個(gè)科室均有體現(xiàn)科室特點(diǎn)的安全口號(hào)，如患者跌倒委員會(huì)提出Prevent Patient Falls(預(yù)防患者跌倒)，風(fēng)險(xiǎn)管理部門提出Report Near Miss(上報(bào)隱患)，急診科提出Bound to Round(加強(qiáng)巡視)，手術(shù)中心提出We I. D.(我們核對(duì)患者身份)等，培育了全員參與的安全文化。

在各種會(huì)議議程中，第一項(xiàng)即“Safe Story”，主持人詢問(wèn)與會(huì)者“Do you have any safe story？”，與會(huì)者均可發(fā)言，講述部門發(fā)生的或他(她)所聽(tīng)聞的認(rèn)為有意義的安全故事，共同分享安全管理經(jīng)驗(yàn)，以此營(yíng)造“安全為先”的氛圍。

2.2 管理安全事件

2.2.1 安全事件定義與分類 ACMC將安全事件定義為導(dǎo)致或可能導(dǎo)致患者或到訪者精神或身體傷害、財(cái)物丟失的意外或不尋常事件。這種意外或不尋常事件常常是與患者診療常規(guī)不符的或到訪者不同尋常的體驗(yàn)有關(guān)。

ACMC參照美國(guó)健康照護(hù)促進(jìn)組織(Health Performance Improvement,HPI)2009年12月頒發(fā)的白皮書(shū)《SEC & SSER Patient Safety System for Health(醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全測(cè)量系統(tǒng))》，根據(jù)安全事件是否作用于患者以及對(duì)患者造成傷害的程度，將安全事件分為3類：第1類—隱患，未作用于患者，或錯(cuò)誤被檢查程序或偶然情況下制止；第2類—前驅(qū)安全事件，作用于患者，且患者受到輕微的傷害或傷害難以辨別；第3類—嚴(yán)重安全事件，作用于患者，且患者受到中度、重度傷害，甚至死亡。2.2.2 醫(yī)院常見(jiàn)安全事件 ACMC規(guī)定發(fā)生以下事件需及時(shí)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)部門：患者拒絕治療，心跳驟停，患者或到訪者跌倒，患者偷跑離院(成功或未遂)，給藥錯(cuò)誤或隱患，壓瘡(新發(fā)生或有進(jìn)展)，儀器設(shè)備問(wèn)題，醫(yī)療或護(hù)理操作導(dǎo)致不良投訴，診治無(wú)法進(jìn)行，團(tuán)隊(duì)溝通癱瘓等。

2.2.3 安全事件應(yīng)急處理 ACMC制定有患者安全事件應(yīng)急處理流程，要求員工處理安全事件時(shí)應(yīng)注意：(1)為患者提供必要的醫(yī)療照顧；(2)通知健康照護(hù)團(tuán)隊(duì)其他相關(guān)工作人員；(3)采取措施預(yù)防類似事件再次發(fā)生；(4)將發(fā)生的任何患者傷害、嚴(yán)重的患者安全事件或事件暴露的傾向立即通知風(fēng)險(xiǎn)管理部門，采取及時(shí)、有效的干預(yù)措施；(5)通過(guò)MIDAS+遠(yuǎn)程資料錄入系統(tǒng)完成患者安全事件網(wǎng)報(bào)，要求自發(fā)現(xiàn)安全事件起24小時(shí)內(nèi)必須完成網(wǎng)報(bào)；(6)保護(hù)或隔絕任何相關(guān)的醫(yī)療儀器設(shè)備；(7)留存安全事件涉及到的管路等。

2.2.4 安全事件上報(bào) ACMC網(wǎng)站主頁(yè)有醒目圖標(biāo)——上報(bào)患者安全事件。一旦發(fā)生患者安全事件，相關(guān)人員必須及時(shí)完成網(wǎng)上填報(bào)。

網(wǎng)上填報(bào)系統(tǒng)采用美國(guó)施樂(lè)XEROX公司旗下MIDAS+分公司的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)管理軟件。MIDAS+公司專門為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的文書(shū)管理設(shè)計(jì)軟件，在美國(guó)有1 900家醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用該公司產(chǎn)品。其可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供以下產(chǎn)品服務(wù)：(1)管理。如感染的監(jiān)控與預(yù)防，患者出入院管理，患者安全管理，質(zhì)量管理，員工信息庫(kù)，投訴實(shí)時(shí)管理，臨床記錄管理等；(2)評(píng)價(jià)。如臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)，醫(yī)院核心指標(biāo)評(píng)價(jià)；(3)監(jiān)測(cè)。如醫(yī)生工作標(biāo)準(zhǔn)管理(醫(yī)生專業(yè)實(shí)踐評(píng)價(jià)系統(tǒng))，績(jī)效管理，追蹤臨床、手術(shù)、財(cái)政數(shù)據(jù)等；(4)改進(jìn)。如減少再入院管理，優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)管理，定制手術(shù)及其它臨床流程的改進(jìn)項(xiàng)目等。這些軟件的開(kāi)發(fā)對(duì)醫(yī)院大數(shù)據(jù)管理十分有益。

2.2.5 嚴(yán)重安全事件處理 醫(yī)院針對(duì)嚴(yán)重安全事件處理制定有應(yīng)急處理方案。一旦發(fā)生嚴(yán)重安全事件，即由高級(jí)別負(fù)責(zé)人組成事件應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，協(xié)調(diào)事件應(yīng)急處理。應(yīng)急處理工作分為6個(gè)方面，根據(jù)時(shí)間進(jìn)程制定有相應(yīng)工作內(nèi)容。要求在同情、尊敬患者及家屬的基礎(chǔ)上，在誠(chéng)實(shí)、透明地溝通已發(fā)生事件的原則下，解決嚴(yán)重安全事件。

(1)事件指揮。事件指揮官由醫(yī)院總裁或常務(wù)總裁承擔(dān)，協(xié)調(diào)事件處理工作。包括確保緊急事件回顧委員會(huì)啟動(dòng)工作并進(jìn)行根因分析；成立應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)；組織團(tuán)隊(duì)成員聽(tīng)取事件匯報(bào)，確定溝通要點(diǎn)，采取彌補(bǔ)措施，減少再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

(2)患者及家屬工作。患者及家屬工作負(fù)責(zé)人可由醫(yī)院執(zhí)行官團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)任，可以組建團(tuán)隊(duì)開(kāi)展工作。團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)囊括一名已與患者或家屬建立良好關(guān)系的臨床醫(yī)生。支持患者和家屬，確保其受到尊重，協(xié)調(diào)向患者及家屬公布事件；確保相關(guān)工作人員知曉，做好準(zhǔn)備；決定與患者家屬直接溝通的最佳人選；在與患者及家屬溝通過(guò)程中采用移情的溝通技巧，提前練習(xí)；適時(shí)地為患者和家屬提供事件的進(jìn)展等；為患者及家屬提供情感支持；保持與患者及家屬的聯(lián)系直至事件處理結(jié)束。美國(guó)醫(yī)院非常重視與患者和家屬的溝通工作，并對(duì)此作了詳細(xì)指導(dǎo)(表1)。

表1 患者及家屬溝通工作要點(diǎn)

(3)醫(yī)生及員工工作。醫(yī)生及員工工作負(fù)責(zé)人可由醫(yī)院執(zhí)行官團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)任，安排涉及事件工作人員工作交接，確保直接涉及事件工作人員參與根因分析，讓事件相關(guān)部門及相關(guān)人員提前做好媒體應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。

(4)溝通工作。溝通工作負(fù)責(zé)人由公眾事務(wù)部門主任擔(dān)任。公眾事務(wù)部承擔(dān)“新聞發(fā)言人”工作，負(fù)責(zé)起草溝通要點(diǎn)，及如何對(duì)內(nèi)、對(duì)外宣布事件，識(shí)別事件在公眾范圍內(nèi)的傳播和影響等。

(5)事件調(diào)查工作。事件調(diào)查工作負(fù)責(zé)人由安全、風(fēng)險(xiǎn)管理部門或質(zhì)量管理部門領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)調(diào)查事件真相，進(jìn)行根因分析，并將結(jié)果向指揮官匯報(bào)。

(6)管理與控制工作。管理與控制工作負(fù)責(zé)人由調(diào)控、安全、風(fēng)險(xiǎn)管理部門或質(zhì)量管理部門領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任。確定需要上報(bào)事件的機(jī)構(gòu)，如伊州公眾健康部門、FDA、美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心、職業(yè)安全與健康管理部門等；一旦根因分析有結(jié)果，形成事件報(bào)告，取得事件指揮官同意后,向以上機(jī)構(gòu)上報(bào)。

2.3 緊急事件指揮系統(tǒng)

ACMC設(shè)置有緊急事件指揮系統(tǒng)(Hospital Emergency Incident Command System,HEICS)，不同緊急事件以不同顏色區(qū)分，如藍(lán)色代表醫(yī)療緊急事件，紅色代表火警等,見(jiàn)表2。每一類緊急事件都設(shè)有相應(yīng)應(yīng)急反應(yīng)隊(duì)伍。一旦發(fā)生緊急事件，立即撥打緊急電話給應(yīng)急部門，以廣播通知事件代碼和發(fā)生地點(diǎn)。相關(guān)部門或?qū)I(yè)應(yīng)急人員聽(tīng)到廣播，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)。

以顏色來(lái)代表緊急事件，以廣播來(lái)通知，使緊急事件傳達(dá)快速、簡(jiǎn)潔、明了。緊急事件指揮系統(tǒng)的建立，使ACMC突發(fā)緊急事件時(shí)能夠快速反應(yīng)、有效應(yīng)對(duì)。

表2 緊急事件類型與代碼

3 啟示

醫(yī)療安全是醫(yī)療工作永恒的主題。本研究參考美國(guó)醫(yī)院安全管理經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)借鑒其安全管理方法與理念，將有助于我國(guó)醫(yī)院的安全管理落到實(shí)處。

3.1 從建設(shè)安全文化做起

醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)性機(jī)構(gòu)，安全管理工作尤顯重要。醫(yī)院安全文化概念由 Singer 等于 2003 年首先提出[1]。安全文化作為一種“以人為本”的管理新思潮，著眼于個(gè)人和群體。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理者開(kāi)始逐步關(guān)注醫(yī)院安全管理，但在全面整體建設(shè)醫(yī)院安全文化方面仍有不足。

國(guó)外案例證實(shí)，安全文化定量測(cè)量與改善兩年內(nèi)可降低事故率 50%～70%，明顯提高企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力[2]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究也證明，隨著安全文化指標(biāo)的提高，事故率明顯下降，兩者具有明顯定量關(guān)系[3]。建設(shè)安全文化，將有助于提高醫(yī)院的安全管理水平，為病人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[4]。

美國(guó)醫(yī)院采取了多種方式營(yíng)造安全文化氛圍，如安全居首位的核心價(jià)值觀，宣揚(yáng)員工優(yōu)秀行為，宣傳安全口號(hào)，宣講安全故事，創(chuàng)建安全為先的會(huì)議文化等，使安全理念深入人心。這些做法值得借鑒。

3.2 追求零安全事件

國(guó)外醫(yī)院管理者將醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)視作醫(yī)院良性運(yùn)行的三大基石。其中，醫(yī)療安全被認(rèn)為是醫(yī)院最核心和最基本的要素。對(duì)于安全的極致追求，是零安全事件。美國(guó)醫(yī)院管理者已在追求零安全事件的道路上邁開(kāi)了步伐：醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)達(dá)，安全事件上報(bào)方便，采用無(wú)懲罰原則鼓勵(lì)員工上報(bào)安全事件，向員工公開(kāi)安全事件信息等。

國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)安全事件的管理已開(kāi)始采用無(wú)懲罰原則鼓勵(lì)員工上報(bào)安全事件，努力達(dá)到百?gòu)埓参荒晟蠄?bào)不良事件數(shù)≥10件次等。但信息系統(tǒng)發(fā)展水平參差不齊，對(duì)安全事件的上報(bào)、統(tǒng)計(jì)、分析造成了一定影響。只有通過(guò)已有安全事件的分析改進(jìn)，才能杜絕類似事件再次發(fā)生。在國(guó)內(nèi)，追求零安全事件任重而道遠(yuǎn)，但這應(yīng)是國(guó)內(nèi)醫(yī)院追求安全的重要目標(biāo)。

3.3 重視嚴(yán)重安全事件應(yīng)對(duì)

網(wǎng)絡(luò)時(shí)代信息傳播速度且非常迅猛。如何將嚴(yán)重安全事件的不利影響減至最小，值得醫(yī)院管理者探討。美國(guó)醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重安全事件，立即成立由醫(yī)院最高管理層參與的應(yīng)急反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，并將應(yīng)急處理工作分為6個(gè)方面，以便對(duì)事件做到全面把控。應(yīng)急處理預(yù)案詳細(xì)，規(guī)定了事件發(fā)生后的不同時(shí)間點(diǎn)的不同工作要點(diǎn)以及與患者和家屬溝通的細(xì)節(jié)。在我國(guó)醫(yī)患關(guān)系形勢(shì)仍然嚴(yán)峻的當(dāng)下，美國(guó)醫(yī)院應(yīng)對(duì)嚴(yán)重安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案為國(guó)內(nèi)醫(yī)院管理者提供了借鑒。

3.4 加強(qiáng)緊急事件管理

ACMC緊急事件指揮系統(tǒng)有兩個(gè)特點(diǎn)：一是快速傳播，快速應(yīng)對(duì)。利用廣播系統(tǒng)，將緊急事件信息迅速傳遞給員工，應(yīng)急人員聽(tīng)到廣播能盡快到達(dá)事件地點(diǎn)發(fā)揮應(yīng)盡職責(zé)。二是以代碼來(lái)區(qū)分事件類型，簡(jiǎn)明扼要，避免引起恐慌。醫(yī)院中隨時(shí)可能發(fā)生突發(fā)緊急事件，如何快速調(diào)集人員并有效應(yīng)對(duì)，美國(guó)醫(yī)院給出了簡(jiǎn)單易行的管理模式。

[1] Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，et a1．The culture of safety：results of an organization—wide survey in 15 Califomia hospitals[J].Quality in Health Care，2003(12)：112-118．

[2] Diaz R，Cabrera D.Safety climate and attitudes as evaluation measures of organizational safety[J].Accident Analysis and Prevention，1997， 29(5) ：643-650．

[3] 姜 偉，傅 貴，李 慧，等．安全文化測(cè)量數(shù)據(jù)的有效性論證[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2011(3)：142-145．

[4] 楊人懿．醫(yī)院安全文化發(fā)展概要[J].西南國(guó)防醫(yī)學(xué)，2012(7)：802．

通信作者：

劉俐惠：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院護(hù)理部主任

E-mail：guyirong@126.com

責(zé)任編輯：吳小紅

Revelation of Safety Management in American Hospital

GU Yirong,LIU Lihui.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):109-112

The Advocate Christ Medical Center (ACMC) in Chicago attached great importance to safety management. From efforts in three areas of creating a culture of safety, security event management, establishment of an emergency command system, hospital safety events were effectively managed. This provided reference for safety management in hospitals in China, which included starting with the construction of a safety culture, the pursuit of zero safety incidents, paying attention to response on serious safety incidents, strengthening emergency management.

American;Hospital;Safety Management

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.34

劉俐惠

2016-01-27

顧怡蓉 劉俐惠*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 北京 100038