單病種護理質量標準在急性心肌梗死患者中的應用*

◆劉紅梅 解 翠 張玉蓮 李 媛 孫 楊 周忠良 劉曉梅*

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單病種護理質量標準在急性心肌梗死患者中的應用*

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組織心血管內科相關護理人員，在內科護理質量標準模板基礎上，從急性心肌梗死患者入院時、住院期間、出院時三個不同階段的疾病特點出發，制定了急性心肌梗死單病種護理質量標準，并將其應用于臨床。提高了患者對護理工作的滿意度、護理質量、患者健康教育知曉率，同時護士業務考核成績也取得了良好成效。對急性心肌梗死患者實施單病種護理質量標準管理，有利于提高患者對護理工作的滿意度和護理工作質量，同時可提高護士的業務水平。

單病種；護理質量標準；急性心肌梗死

First-author's address Shaanxi Provincial People’s Hospital, Xi’an，Shaanxi,710068,China

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction ，AMI)是一種嚴重危害人類健康的心血管疾病，預計2010年-2030年我國可能新增2 100萬急性冠脈事件和700萬例心源性死亡[1-2]。傳統臨床護理工作主要以常規疾病護理為主，以疾病整體為研究對象，實行評估、護理措施、健康指導一體化護理，但缺乏具體護理指導標準，而且對年輕護士工作的指導性不強。同時，護理工作內容多、涉及面廣，護理質量評價僅停留在標準層次，可操作性、敏感性、量化性較差[3]。護理質量管理重點在基礎護理質量控制層面，但實踐中缺乏單病種、專科護理質量評價標準。單病種管理是近年來廣泛推行的新型醫療管理模式[4-6],目的在于規范醫療行為，優化服務流程，控制醫療費用[7]。制定專科單病種護理質量標準，是適應護理服務創新的必由之路[3]。

與傳統的疾病護理常規模式比較，單病種護理質量標準具有兩方面優勢：一是具有鮮明的時間特征，在患者入院、住院、出院不同階段提供了與病情發展相適應的護理措施，內容具體，指導性、操作性更強；二是明確了患者在不同階段所要達到的護理質量標準，便于管理者對護理過程進行質量控制。本研究通過制定急性心肌梗死單病種護理質量標準并將其運用到具體工作中，取得了良好效果。

1 急性心肌梗死單病種護理質量標準

由護理部組織醫院護理質量管理委員會討論，確定單病種護理質量標準的基本框架及內容，分別制定內科、外科單病種護理質量標準模板。在此基礎上，組織心血管內科相關護理人員成立標準制定小組，查閱急性心急梗死相關資料，以患者入院時、住院期間、出院時三個不同階段的疾病特點為基礎，對照急性心肌梗死臨床路徑、疾病護理常規以及護理部制定的內科護理質量標準模板，通過反復討論、修訂、論證，最終確定了急性心肌梗死單病種護理質量標準。

1.1 入院時

1.1.1 入院宣教 告知患者人員及環境、安全防范、住院管理制度等。

1.1.2 護理評估 (1)一般評估。精神狀態，生命體征，皮膚粘膜，營養，心理狀況，高危風險因素，疼痛，自理能力及睡眠狀況，有無糖尿病及高血壓等原發病，職業特點等。(2)專科評估。發病特點和目前病情，有無誘因，胸痛發作特征、發作時間、疼痛程度，硝酸甘油緩解情況，有無伴隨惡心、嘔吐、乏力、頭暈、呼吸困難等，有無心力衰竭、休克、心律失常等。(3)病史評估。患者年齡、性別、職業、家族史等，有無肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病等病史。(4)其它。目前服藥情況，飲食、排泄及運動情況等。

1.2 住院期間

1.2.1 護理措施 (1)及時安置患者，要求絕對臥床休息。(2)建立雙靜脈通路，吸氧、心電監護，必要時備臨時起搏器、呼吸機、除顫儀、主動脈球囊反搏儀。(3)監測生命體征，觀察血清心肌標志物、血常規、心電圖、血氧變化和24小時出入量，準確記錄病情，注意觀察用藥后胸痛的性質、程度和伴隨癥狀的緩解情況。(4)保持大便通暢，必要時灌腸。(5)進行介入治療者按照冠脈介入前準備和護理，抗凝治療者需注意患者有無出血情況，需特別注意有無顱內出血情況。(6)做好基礎護理、皮膚護理、口腔護理、管道護理、心理護理，并與患者、家屬保持良好溝通。

1.2.2 健康教育 (1)向患者或家屬講解疾病相關知識及各項檢查知識等。(2)飲食指導。低鹽低脂，低膽固醇，低熱量，無刺激性，易消化，發病后4h～12h流質飲食，之后改為普食，少量多餐。(3)用藥指導。按醫囑及時正確給藥，觀察藥物療效及副作用。(4)檢查指導。床旁胸片，心電圖，心臟彩超，血液檢查等。(5)運動指導。臥床休息，告訴患者絕對臥床休息的意義及護理人員協助其生活護理的重要性和必要性，保證睡眠充足。(6)介紹治療方法、監護設備，減輕患者焦慮情緒。(7)告知患者堅持合理飲食，規范治療和運動，幫助樹立康復信心。

1.2.3 并發癥護理 (1)密切觀察有無抗凝后出血。(2)注意患者有無不適，如疼痛、心電圖變化，防止再次出現心肌梗死。(3)觀察PTCA后的足背動脈搏動及皮膚溫度，術后患肢制動12h。(4)注意有無心力衰竭、心律失常、心源性休克等，密切觀察生命體征、心電圖，做好監測數據記錄。

1.3 出院時

1.3.1 健康指導 (1)保證睡眠充足，心情舒暢。(2)服藥指導。按醫囑繼續服藥，不可自行更改劑量或停藥，隨身攜帶藥物、病歷。(3)病情監測。教會患者及家屬測脈搏、血壓，若胸痛發作頻繁、程度重、時間長，服用硝酸酯制劑療效差時，及時就診。(4)飲食指導。低鹽低脂，低膽固醇，富含纖維素飲食，避免飽餐，預防便秘。(5)活動指導。逐漸增加活動量，3周～6周恢復正常生活，避免過度勞累。(6)定期復查。一般出院2周后門診復查，如有胸悶、胸痛等隨時就診，教會照顧者心肺復蘇基本技術以備急用，出院1個月內每周隨訪1次，以后每半月隨訪1次。(7)延伸護理。發放院外護理指導卡，電話回訪，了解恢復情況并給予指導。

1.3.2 評價 (1)治療效果。臨床癥狀緩解。(2)知識知曉。有關急性心肌梗死的相關知識均知曉。(3)自護能力。患者了解各種并發癥的預防措施。

2 應用效果

選取2015年7月-12月在心血管內二科住院的患者共387例為研究對象。納入標準：(1)第一診斷為急性心肌梗死；(2)排除同時存在合并癥、并發癥者；(3)當患者同時具有其它疾病，但在住院期間不需要特殊處理并不影響第一診斷的實施[8]。將7月-9月181例住院患者作為對照組，按照急性心肌梗死患者疾病護理常規，采取常規護理方法進行護理；將10月-12月206例住院患者作為觀察組，按照急性心肌梗死單病種護理質量標準進行護理。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。為了排除因護士對急性心肌梗死疾病護理常規或單病種護理質量標準的掌握不到位引起的差異，實施前均對全科護理人員進行培訓與考核，確保護理人員完全掌握疾病護理常規和單病種護理質量標準，全部考核合格。

評價指標及方法：(1)患者滿意度。采用護理部設計的住院患者對護理工作滿意度調查表，于患者出院前發放調查問卷。滿意度計算公式：滿意度= (滿意項×3 + 較滿意項×2 + 一般滿意項×1)÷(總項數×3)×100%。(2)護理質量。采用自制護理質控標準進行評分，從護理安全管理(25分)、治療護理(25分)、專科護理(25分)、病房管理(25分)4個方面，由科室護理質控組每周對心肌梗死患者進行1次護理質量評價(國慶節期間未評價)。兩組患者除護理模式不同外，病區質量管理、工作流程、工作模式等無差異。(3)患者健康教育知曉率。在患者出院前由責任護士進行健康教育知曉率調查。(4)護士業務考核。比較全科49名護士理論和操作考核成績。理論考核從護士考核題庫中隨機抽取，內容包括基礎護理知識、專科知識、護理常用工作制度和質量標準、溝通交流知識和案例分析等，滿分100分；操作考核以心內科常見的20多項護理技術操作為考試范圍，抽考其中1項,參照原衛生部制定的技術操作評分標準評分,滿分100 分。

表1 兩組患者滿意度比較

表2 兩組護理質量比較，分)

表3 兩組患者健康教育知曉率比較(例)

表4 兩組護士業務考核成績比較，分)

3 討論

3.1 為不同疾病患者提供專科護理服務

本研究中，觀察組患者對護理工作滿意度高于對照組，這與相關研究結果一致[9]。究其原因，單病種護理質量標準改變了傳統的護理方法，針對不同疾病特點制定了不同階段的評估、健康教育、心理護理、并發癥預防和其它護理措施等護理質量標準，內容具體，條理清晰，專科性、實用性、可操作性強，能夠指導護士為不同疾病患者提供規范化、個體化、標準化的護理服務，能夠有效減少因護理措施或健康教育不當、不及時造成的各種護因性并發癥，提高了患者救治成功率。

3.2 構建了專科護理質量管理新模式

隨著醫改的深入，護理質量不僅需要總體指標的宏觀管理，也需要單病種標準化的微觀控制。單病種質量管理是加強醫療質量標準化管理，確保醫療質量及安全的有效途徑。作為醫院管理的重要組成部分，護理管理實施單病種質量管理模式對于保障護理服務安全，提高護理服務質量具有重要意義[10]。單病種護理管理模式建立了一套理論科學、實用可行的單病種護理質量標準，明確了單病種不同階段的護理質量管理標準。一是護理管理者可以按照單病種質量標準，對護士每日工作情況進行評價，及時發現問題，及時改進[11]，使專科護理質量管理更加深入和規范；二是運用單病種質量標準，分病種進行管理，能夠確切反映護理服務質量的實際效果和問題，有利于進行護理質量反饋控制；三是實行單病種護理質量管理標準，通過制定和落實規范化的病種護理方案，監控護理服務質量，有利于切實有效地進行護理質量控制。

3.3 建立了一套行之有效的護理健康教育模式

急性心肌梗死多屬于突然發病，患者死于心梗后一系列并發癥的概率較高。大部分患者缺乏疾病知識，即使在住院期間，如不進行良好宣教，一旦發病，容易產生緊張、焦慮、恐懼等心理，進而影響疾病治療[12]。有研究表明，單病種管理具有可操作性和系統性，責任護士可及時、有針對性地對患者病情變化進行心理疏導，講解病癥知識，提高患者健康教育知曉率，使患者主動參與醫療護理過程，提高患者依從性，減少因護理措施或健康教育不當、不及時造成的各種護因性并發[10-11]。因此，護理管理實施單病種質量管理模式，對提高護理健康教育效果，確保醫療安全，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的護理服務具有重要現實意義。

3.4 提高了護士綜合服務能力

有研究表明，通過單病種護理質量控制可實現個性化護理，使護士工作從單純執行醫囑逐漸轉向健康教育、疾病預防及臨床護理實施治療為一體，提升了護士的業務素質和護理水平[13]。單病種護理質量標準的制定，形成了臨床護士標準化培訓材料，能夠指導不同層級護士，尤其是低年資護士，為患者提供了規范、優質的護理服務，促進了護士業務能力的快速提升。

4 小結

單病種護理質量標準管理是對某一單病種的護理和質量控制制定的一個標準化模式，有著嚴格的工作順序和規范化的質量管理標準，是以單病種護理、護理路徑和標準化質量要求三者為框架構建的護理服務和管理模式，是流程管理方法在單病種護理中的體現，是持續改進護理質量的新的管理模式。

在制定單病種護理質量標準過程中應緊緊把握兩個關鍵點：一是以疾病特點為基礎，突出單病種個性化特質；二是以時間為線索，參照護理路徑，注意把握在疾病發展的不同階段護士需要提供的護理服務措施和質量標準。在實施過程中，一是要加強對護士的培訓，確保掌握標準；二是要加強質量控制，確保落實標準。這就需要根據科室工作特點和人員結構，選擇合適的質控人員和恰當的時機。

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通信作者：

劉曉梅：陜西省人民醫院護理部副主任科員

E-mail：lxmsmx029@126.com

修回日期：2016-07-08

責任編輯：吳小紅

The Implementation of Single Disease Nursing Quality Standard to Acute Myocardial Infarction Patients

LIU Hongmei,XIE Cui,ZHANG Yulian,et al.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):60-63

Based on the template of internal medicine nursing quality standard, organized nurses form cardiovascular internal medicine department, formulated single disease nursing quality standard to acute myocardial infarction from the characteristics of patients with acute myocardial infarction in different stages during hospitalization-at discharge and discharge, and applied in clinical. The patients' satisfaction, nursing quality, health education awareness rate of patients and the evaluation results of nurses' had achieved good results. The implementation of single disease nursing quality standard management to acute myocardial infarction patients, was propitious to improve the patient's satisfaction, the nursing quality, and the level of the nurses ' business.

Single Disease；Standards of Nursing Quality；Acute Myocardial Infarction

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.18

國家臨床重點專科建設項目；陜西省人民醫院科研項目(2014 HL -1)

劉曉梅

2016-03-28

劉紅梅1解 翠1張玉蓮1李 媛1孫 楊1周忠良2劉曉梅1*

1 陜西省人民醫院 陜西 西安 710068

2 西安交通大學 陜西 西安 710061