臨床路徑管理對患者平均住院日的影響因素分析

◆徐雪慧

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臨床路徑管理對患者平均住院日的影響因素分析

◆徐雪慧

目的 分析臨床路徑管理對患者平均住院日的影響因素，以期更好的進行臨床路徑管理，控制平均住院日。方法 選取2015年實施臨床路徑的患者數據，通過因子分析法確定平均住院日的主要影響因素。結果 最終確定出5個主要因素：患者疾病情況、科室資源配置、患者自身情況、科室工作效率、患者地域情況等。結論 實施臨床路徑管理需要醫務人員與患者充分溝通，科室需配置充足的人力和床位資源，每位醫療人員要對路徑管理有充分的認識，不斷評估時間偏離然后并醫療行為改進，同時科室之間要密切配合等。

臨床路徑；平均住院日；因子分析；影響因素

First-author's address Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei,430071,China

隨著醫療衛生體制改革的逐步深化，臨床路徑管理將成為醫院應對醫保支付改革的有效途徑。臨床路徑是一組醫護人員共同針對某一病種制定的標準化治療和護理計劃，它既能降低單病種平均住院日和醫療費用，又可達到預期治療效果[1]。本文旨在通過因子分析法，將具有同樣本質的因子歸入同一主要因素，以反映臨床路徑下平均住院日的影響因素，提高醫療效率及質量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據HIS系統患者病案首頁相關數據，剔除中途退出路徑的病人及數據不全的患者，從中提取2015年入徑病種55種，共計598例。訪談臨床科室管理人員48人，行政科室管理人員11人。選擇能夠反映患者情況、醫療資源、服務效率等方面的評價指標，同時考慮指標是否能夠反映客觀事實，是否為公認的較為重要的指標，是否為常規可以獲得的指標，指標之間是否有信息重復性。最終確定患者特征、資源配置、服務效率、疾病情況、醫療支付方式等17項指標數據作為影響因素進行分析。

1.2 研究方法

本研究主要采用因子分析法，結合病案數據值，盡可能降低指標篩選過程中的隨意性。

本研究使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。通過因子分析法進行降維，將能夠歸為一類的比較密切的多個變量歸為一個因子。再將歸類為一個因子的多個變量的載荷系數進行比較，篩選出載荷較高的幾個變量，進而歸納出因子的所屬類別。即減少變量的數量，又體現變量之間的邏輯聯系，有效避免指標之間重復信息，結果較為客觀[3-4]。

2 結果與分析

2.1 確定主要因素

主要選擇17項影響因素作為分析指標納入因子分析(見表1)。

根據特征根計算結果，從中提取特征根λ>1的因素，最終共提取5個主要因素，其累計貢獻率為81.003%。也就是說，臨床路徑下平均住院日的本質影響因素有5個，且該平均住院日影響因素81.003%的變異性歸功于這5個主要因素。

2.2 因子分析結果

篩選出載荷系數絕對值>0.700的變量，根據表2所得結果進行分析：主要因素1中疾病種類、總費用、藥品費用、抗菌藥品使用天數、抗菌藥品使用費用這5個變量的因子載荷較高。其中總費用這個指標的因子載荷絕對值雖然大于0.007，但平均住院日是這一指標的影響因素，因此將其剔除。其它4項變量由于患者疾病不同而差異較大，因此我們可以將主要因素1定義為患者疾病情況。主要因素2與醫生人數、護士人數、科室床位數這3個變量之間的相關性較為顯著，因此該因素可以反映出科室資源配置情況。主要因素3中患者年齡、是否有并發癥這兩個變量的因子載荷較高，所以我們可以認定該因素反映了患者自身情況?？剖也〈彩褂寐逝c術前住院天數作為主要因素4的重要組成部分，因此主要因素4反映了科室的工作效率情況。是否為外地患者歸入主要因素5，反映了患者地域情況。

根據上述結果，臨床路徑下單病種的平均住院日最終受到5種本質因素影響，如表3。

2.3 影響因素分析

平均住院日的長短與病種情況息息相關。不同病種的疾病復雜程度不同，實施的臨床路徑不同，導致平均住院日各不相同，患者總費用也存在較大差異。數據顯示，手術類病種的平均住院天數高于非手術類病種的平均住院天數。藥品費用較高、抗菌藥品使用天數較長的病種，治療過程相對復雜，平均住院天數也相對較長。

患者的自體差異性導致住院日不同。如老年患者的體質較差，自愈較慢，因此老年患者平均住院日長。臨床路徑要求患者有明確的診斷且無嚴重合并癥，但是部分伴有輕微合并癥的患者會因為并發癥的因素導致平均住院日延長。

此外，外地患者的平均住院日低于本地患者，考慮路徑下病種相對為多發、常見病種，患者以本地就醫為主，因此本地患者入徑數遠高于外地患者入徑數。本地患者的病種覆蓋面相對廣泛，所以導致本地患者平均住院日高于外地患者。

表1 17項分析指標

表2 正交旋轉后因子載荷矩陣

表3 主要因素歸類

科室資源配置也會影響臨床路徑實施。醫護人員及床位充足的科室，可有效降低漏診、誤診事件發生的概率，并能有效控制路徑時間。

床位周轉次數和術前等候天數反映了診治效率。床位周轉次數越多、術前等候天數越短，則路徑管理效率越高，患者治療天數越短。因此，需要醫院加強內部管理，高效利用醫療資源，提高工作質量與效率，避免患者耗時等待。

3 討論

3.1 患者層面

平均住院日的最主要影響因素是病種因素[5]，實施臨床路徑管理的患者疾病情況決定了路徑的標準治療時間。但實施臨床路徑時很可能由于患者個體差異、治療差異或者溝通不當產生時間上的負性變異進而導致住院天數的延長[1]。因此，醫護人員需要關注其中可控因素，在患者層面因溝通問題導致的變異應及時處理和修正。臨床路徑強調提高患者及家屬參與治療的主動性。然而在實際操作過程中，部分入徑患者在手術前堅持要求特定手術專家為其進行手術，導致術前等候時間延長；部分治愈患者要求后續在醫院繼續進行康復療養，也會導致住院天數延長。此外，患者對路徑方案持懷疑態度，不積極配合醫務人員完成診療工作，也會延長診治時間。因此醫護人員在實施路徑前需要耐心與患者溝通，讓患者充分了解治療方案、診療費用、診療時間規劃，理性對待醫療行為，減輕患者焦慮，促進患者及家屬主動參與，積極配合，避免因患者理解不到位而導致的平均住院日延長。

3.2 臨床科室管理層面

醫務人員的工作負荷過大，將會降低醫療服務運作的整體效率[6]。路徑實施，需要科室配置充足的人力和床位資源，在保證服務人員數量的同時需要保證服務的質量。因此，每位醫療人員對路徑管理要有充分的認識[7]?？剖覂炔恳浞钟懻撀窂綄嵤┻^程中所需要的藥品、材料，制定滿足病種實際治療的工作流程，高效利用醫療資源。實施人員根據工作流程認真履行相應的職責，有效控制患者路徑實施過程中的每個時間點，從而控制患者平均住院日。

路徑實施過程中應對其結果進行分析和評價[8]，判斷標準臨床路徑和實際執行是否出現了時間偏離。通過收集、分析這些時間偏離，確定該情況發生的概率，找出原因，進而不斷修正醫務人員的醫療行為或者優化臨床路徑，提高醫院運轉效率，改善醫護質量。

3.3 醫療流程管理層面

平均住院日的管理需要醫院各部門緊密配合[9]。目前許多醫院均存在人滿為患、醫技輔助檢查排隊等候的現象。醫技科室需要提升檢查報告效率，避免患者長時間等待。針對臨床路徑患者，需要建立特別綠色通道，保證受檢過程順暢，盡量避免因為等候檢查導致的時間延遲。這就要求醫院高度重視臨床路徑管理，促使相關部門之間加強聯系，相互配合，提高整體工作效率和質量，保證臨床路徑的標準化、程序化、精細化。

[1] 曹建文，陳 潔，應向華，等.臨床路徑在醫院管理中的應用[J].中國醫院，2009，13(6)：7-10.

[2] 李小瑩，王力紅，崔洋海，等.綜合醫院平均住院日的影響因素分析與對策[J].中國醫院，2008，12(10)：35-38.

[3] 唐 玲，彭理斌，張向陽.新疆某三甲醫院骨科患者術前平均住院日影響因素主成分分析[J].新疆醫科大學學報，2015，38(10)：1293-1296.

[4] 李會玲，卜 瑋，張秀云，等.三級綜合性醫院平均住院日影響因素分析[J].中國醫院管理，2014，34(4)：41-43.

[5] 楊天桂，石應康，楊 洋.影響縮短平均住院日因素和措施的循證研究[J].中國醫院，2008,12(12)：51-54.

[6] 馮 華，曹建文.上海市某三級綜合性醫院心內科住院日影響因素研究[J].中國醫院，2010，14(10)：22-24.

[7] 趙紅梅，趙 越，鄧 芒，等.影響臨床路徑完成率因素分析與對策建議[J].中國醫院管理，2015，35(5)：27-29.

[8] 梁晚福.骨科實施臨床路徑的調查分析[J].中國病案，2013，14(9)：34-35.

[9] 胡燕平，胡艷榮，劉曉濤，等.有效縮短平均住院日與提高醫院效益的關系[J].中國醫院管理，2009，29(5)：8-9.

修回日期：2016-04-21

責任編輯：劉蘭輝

Analysis of the Influencing Factors on Average Length of Stay in Clinical Pathway

XU Xuehui.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):49-51

ObjectiveTo analyze the influencing factors on patients’ average length of stay in clinical pathway, in order to provide evidence for better management of clinical pathway and control of average length of stay.MethodThe patients’ clinical pathway data in 2015 were included for analysis, and the main factors on average length of stay were analyzed by factor analysis method.ResultThere were five main factors: patients' disease situation, allocation of department’s resources, patients' own situation, work efficiency of department, and geographical situation of patients.ConclusionTo control the patients’ average length of stay in clinical pathway, measures should be considered, including sufficient communication between medical staff and patients, adequate human resources and bed resources in department, every medical staff having full understanding on pathway management, continuing evaluation of time deviation with improvement of medical behaviors, and close cooperation among different departments.

Clinical Pathway; Average Length of Stay; Factor Analysis; Influencing Factors

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.15

2016-03-08

徐雪慧

武漢大學中南醫院 湖北 武漢 430071

徐雪慧：武漢大學中南醫院運營管理部職員

E-mail：ixuehui@foxmail.com