應用臨床路徑信息系統改善醫療質量*

◆高 白 魏 民

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應用臨床路徑信息系統改善醫療質量*

◆高 白 魏 民*

在臨床路徑信息管理平臺中融合路徑知識庫、合理用藥監管、路徑單病種字典庫、分支路徑庫以及路徑變異監管與分析功能，形成了集路徑制定、路徑執行、路徑評估、路徑優化以及路徑知識庫建設于一體的臨床路徑信息系統。該系統融合了臨床路徑制定質量監管功能，對臨床路徑從制定到執行的整體環節進行管控，提高了醫療質量。

臨床路徑；醫療質量；信息系統

First-author's address Shanghai Changhai Hospital, Shanghai, 200433, China

臨床路徑(以下簡稱路徑)是專家針對某一種疾病，以循證醫學為依據，制定的一套適當的治療方案，包含疾病診斷、入徑條件、檢查、治療、護理等內容[1]。使用路徑能規范診療行為，控制住院天數，推進單病種付費模式應用[2]。在非信息化條件下，路徑工作由手工記錄紙質執行單方式完成。但是，手工模式存在執行難、監管難、評估難、統計難的問題。解決上述問題的方法是建設路徑信息化管理平臺(以下簡稱路徑平臺)。本研究以上海長海醫院近4年的路徑平臺建設經驗為依據，介紹了融合在路徑平臺中的5個輔助監管功能。基于這些功能的應用，分析了醫生對路徑的依從性、路徑制定質量控制、路徑執行質量控制3個指標，評估了路徑執行的預期效果。

1 路徑平臺功能

2012年，該院開始進行臨床路徑信息系統建設，將路徑與HIS系統集成，結合路徑的實施標準、執行過程規劃系統，構建了指導型的路徑信息系統。路徑平臺架構如圖1所示。

路徑平臺集成于醫院信息管理系統(HIS)和電子病歷系統(EMR)，結合臨床醫護工作流程，在不影響原有業務正常開展的情況下，有效整合路徑平臺，并根據路徑使用特點，分為路徑定義、路徑執行和統計分析與監管，符合路徑持續改進流程。路徑平臺的5大融合監管功能如下：

1.1 路徑知識庫

通過對知識庫的查詢與學習，低年資醫生可以對某一特定疾病的治療、手術等過程做到有標準可循，減少因資歷或主觀認識差異而產生的不必要的變異。醫生可參考路徑納入與排除標準，確定患者是否符合入徑條件，執行路徑中的診療、醫囑、檢驗、檢查、護理等工作，參照常見變異情況確定是否退出路徑。路徑完成后，可對比標準費用與住院天數對路徑執行情況進行自我評估。

1.2 合理用藥一體化監管

目前，合理用藥基本限于醫生開具醫囑過程中的用藥禁忌或用權限方式進行干預，使用事后干預或提示方式進行監管。路徑是經過專家組集體討論的標準，在事前已經甄選出最合理的用藥，與合理用藥系統結合，建立了事前、事后全方位監管體系[3]。假如患者為入組病例，在治療過程中，如果醫生開具了非此路徑所需藥物，需填寫變異原因，并將原因自動記錄在路徑執行單的變異記錄中，科室或醫生可以統計路徑外所開具醫囑的次數及醫囑內容，由制定路徑的專家再次評估是否需要將這類醫囑加入路徑中。合理用藥一體化監管流程如圖2所示。

1.3 路徑單病種字典庫

由病案編碼人員根據臨床診斷，對路徑診斷和手術編碼進行細化和分類。如，普外科的腹股溝疝行手術治療，可實施手術分為傳統手術和腹腔鏡手術。對于路徑標準而言，除手術方式不同外，診療、用藥、護理等均相同。對于臨床醫生而言，制定分支路徑大部分內容相同，浪費了臨床資源，也不便于操作。但由于手術費用相差較大，如果采用同一路徑，會給今后路徑費用參考造成誤導。因此，建立路徑單病種字典庫，由病案編碼人員對同一個路徑下兩種不同的手術進行區分，統計時按傳統手術和腹腔鏡手術分別統計，既減輕了臨床負擔，又解決了費用統計難題。

1.4 分支路徑庫

分支路徑庫的建立分2步實施。第一，建立與醫囑、文書相關聯的執行方式。一旦醫生下達醫囑或建立了與路徑制定相同的文書，相關聯的路徑執行確認工作便由信息系統自動完成，減少了路徑執行工作的重復，減輕了臨床一線的工作負擔，保證了數據的有效性和完整性。第二，創建分支路徑。分支路徑是指部分路徑由于治療方式不同而影響治療費用、天數等，因此對原路徑進行拆分，用于進一步精確統計經費、住院天數等。路徑信息系統針對這一特性進行了定制。很多病種存在不同的治療方式，但入徑條件往往是同一個診斷編碼。如神經內科的腦梗死路徑有非溶栓與溶栓治療兩種方案，系統根據醫生填寫診斷“腦梗死”顯示可選擇的兩種治療方案，醫生根據患者情況選擇要進入的路徑。

1.5 路徑變異監管與分析

路徑管理分3步實施。第一，路徑表單自動生成。系統自動統計患者入院時間、住院天數等指標，醫護人員無須再次核對表單生成內容，在規范行為的同時，減少了醫生工作量，提高了工作效率，達到了有效監管的目的。第二，變異記錄自動監管。從患者入院到出院診療行為一旦出現偏差，醫生必須填寫原因方能繼續當前的診療行為，使變異得到跟蹤，并通過后期對變異原因的分析完善路徑。除跟蹤變異外，系統也對非必要的變異進行了篩選，比如，藥療醫囑由于藥品庫存不足換藥品帶來的偏差不會記錄到變異中。第三，輔助決策分析。通過對入組患者的診斷、手術、醫囑、檢查、檢驗、護理、住院天數、費用等的完整記錄，建立路徑數據倉庫，可以生成每位入組病例的路徑執行過程數據，包括是否完成路徑、變異次數、變異原因、退出路徑原因、治愈情況、好轉情況、手術費用、耗材費用、治療費用等，從而統計出科室、主診組、住院醫生的路徑入徑率、完成率、變異率、執行費用、住院天數等考核指標，便于從醫院管理層、科室、主診組3個層面對路徑整體質量進行掌控[4]。

圖1 路徑平臺架構示意圖

圖2 合理用藥一體化監管流程圖

2 路徑執行效果

該院實施路徑平臺后，因其與住院醫生工作站、護理工作站系統的高度融合，極大地提高了臨床醫生應用路徑的積極性。同時，路徑的實施提高了醫療質量。

2.1 醫生依從性

將路徑診療內容融入醫生日常診療工作中，醫生僅需通過簡單的勾選就可以下達醫囑，比普通患者需要多項選擇更加快捷、方便，提高了醫生使用的積極性。很多科室將排名前十的病種納入了路徑管理中。如中醫科的原發性肝癌、結直腸癌、食道癌等，神內科的腦出血、腦梗死，脊柱外科的頸椎病-頸椎前路減壓植骨融合內固定術、腰椎間盤突出癥-腰椎后路減壓植骨融合內固定術等。

2.2 路徑制定質量控制

路徑的應用、分析與調整是一個循環優化的過程。將PDCA理念應用于路徑質量管理中，通過對變異路徑內容的分析，評估路徑設定是否合理；通過獲取變異路徑的結點集合，分析路徑變異原因，不斷完善路徑計劃[5]。

2.3 路徑執行質量控制

通過藥品監管、決策分析平臺，對患者入徑率、完成率、變異率進行統計、分析，對過程性記錄進行質控、抽查，達到了路徑過程監管的作用。自2012年系統建設以來，科室陸續推行電子化路徑。2012年試點推行22個路徑，覆蓋14個科室；2013年、2014年分別新增43個、96個新路徑；截止2014年底，路徑實施總數已達161個。目前，該院每季度仍有新開展路徑，目標是覆蓋所有臨床學科。截止2014年，按照路徑標準，進入路徑病例數已累積30 267例，入徑率提高至84.87%，完成率提高至92.2%，變異率降為4.13%。從醫務統計報表可知，住院天數也得到了相應控制，納入路徑患者與未納入路徑患者相比，平均住院日降低了0.945天。

3 展望

隨著醫院管理模式趨于精細化、專業化、規范化，路徑應用與評估管理也需要制定更完善的路徑管理機制。將患者從入院到出院的所有診療活動以及活動過程中使用的每一項物資耗材逐步納入路徑管理中，建立多維度的診療質量評估和單病種費用控制模型，是醫院下一步路徑工作的重點[6]。

[1] 陳 曲,邱 杰,修 燕.臨床路徑信息平臺建設的實踐與思考[J].中國數字醫學,2013,8(10):100-102.

[2] 楊敬宇,宋向嶸,譚芙蓉,等.疾病診斷分組與按床日付費有機結合的探索[J].中國衛生質量管理,2015,22(6):33-36.

[3] 謝子秋,唐錦輝,夏海鵬,等.借助信息化實現醫療質量與安全精準化考核[J].中國衛生質量管理,2015,22(6):19-21.

[4] 宇應濤,許 鵬.控制醫療費用舉措探討[J].中國衛生質量管理，2015，22(6):51-52.

[5] 宋琳琳,馬文江.運用PDCA循環模式促進臨床路徑關鍵環節的持續改進[J].中國衛生事業管理,2012(3):179-181.

[6] 李洪濤,楊立成.我國臨床路徑推進中遇到的問題及展望[J].中國醫院,2013,17(7):38-39.

通信作者：魏 民：上海長海醫院信息科主任，高級工程師

E-mail：bear6817@126.com

修回日期：2016-04-13

責任編輯：吳小紅

Application of Clinical Pathway Information System to Improve Medical Quality

GAO Bai,WEI Min.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):43-45

In the clinical pathway information management platform, it was combined with the path repository, rational medication regulatory, path single disease dictionary, branch path library, and the supervision and analysis features on path variability. The clinical pathway information system was established with pathway formulation, execution, evaluation, optimization and knowledge construction. The system combined the quality control function of clinical pathway development, and it could manage and control the overall aspects of clinical pathway from development to implementation, which improved the medical quality.

Clinical Pathway;Medical Quality;Information System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.13

異地醫保實時結算模式與患者服務方式研究與實踐(SHDC2014635)

魏 民

2016-01-04

高 白 魏 民*

上海長海醫院 上海 200433