圍手術期醫療風險評價指標體系構建與應用*

◆楊 炯 陳 佩 李勁松

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圍手術期醫療風險評價指標體系構建與應用*

◆楊 炯 陳 佩 李勁松*

運用文獻回顧、文獻比較、文獻歸納法，對圍手術期醫療風險管理過程進行分析，突出圍手術期管理質控關鍵點，確定圍手術期醫療風險評價要素。在指標明確的基礎上，使用專家賦值和層次分析法確定各指標權重，并進行指標可信度分析，建立了一套圍手術期醫療風險評價指標體系。

圍手術期；醫療風險；評價指標；體系

First-author's address Xinhua Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiaotong University, Shanghai, 200092, China

圍手術期除手術本身，還包括患者術前準備和術后治療[1]。一般以手術為劃分點，分為3個時間段，即手術前、手術中、手術后。圍手術期風險評價是指在對圍手術期醫療風險因素進行識別的基礎上，對圍手術期診療過程進行全程評價。圍手術期醫療風險評價指標體系的建立，能夠幫助醫院管理者建立醫療風險防范環節目標，對確保醫療安全具有重要意義[2]。

1 體系構建

1.1 明確指標設計原則

1.1.1 敏感性 主要在于該指

標是否凸顯出影響醫療安全的重要環節，指標缺陷是否對患者醫療安全產生負面影響，指標變化是否與圍手術期醫療風險有關聯，防范醫療風險管理措施能否對指標產生正面影響等。1.1.2 完整性 要求在構建圍手術期醫療風險評價指標體系時,能夠全方位考慮圍手術期各個關鍵環節，考慮各個環節的多重因素。1.1.3 導向性 醫療風險評價不是單純評出醫療事件的風險高低程度，更深層次的目的是引導醫療機構、醫護人員以各個指標的標準為導向和目標，進行努力和發展。1.1.4 可比性 即評價系統可以對評價對象進行統一標準的量化考評。介于圍手術醫療流程的固有性，即使醫院規模不同，流程有所區別，開展治療項目不同，管理部門設置不同，但采用的指標都應該具有可比性。無論采用哪種方式進行對象的指標評估，都要求評價指標具有統計學價值。1.1.5 可操作性 指標體系的設置需要有一定的可操作性，應該滿足以下條件：首先是采集指標數據的便捷和容易；其次是計算公式有一定的科學性和合理性；再次是整個評價過程應該便于評價者理解、掌握和操作。

1.2 確定指標要素

選取開展圍手術期醫療護理工作5年以上具有中級職稱以上的醫生、護士長，以及從事圍手術期醫療管理工作2年以上的醫療管理和護理管理人員進行專家咨詢。其中，醫療管理人員占18%，護理管理人員占20%，臨床醫生占38%，臨床護士占24%。

運用文獻回顧、文獻比較、文獻歸納法，初步篩選和確定圍手術期醫療風險評價指標。根據圍手術期醫療流程管理主因子、分因子等，繪制魚骨圖(圖1)，反映圍手術期醫療流程管理中風險與各項因素的聯系。根據文獻檢索和專家訪談，確定一級指標和二級指標[3]。

本研究涉及三輪專家咨詢。第一輪問卷，根據文獻檢索和專家訪談資料，采用4 項一級指標、16項二級指標，要求被調查者對各項指標提出意見。第二輪問卷，采用分層次的二級指標和評分標準，要求被調查者對各項指標和評分標準提出意見。第三輪問卷，一級指標要求被調查者對各項指標進行對比打分，二級指標要求被調查者根據重要程度打分，用于計算權重。

1.3 構建指標權重

1.3.1 一級指標權重系數的確定 根據相對重要性等級表(表1)，通過專家咨詢得到相應的一級指標專家判斷優選矩陣(表2)。

1.3.2 二級指標權重系數的確定 二級指標屬于平行指標，相對重要性差距小，指標數較多，采取層次分析法容易主觀拉大各指標的權重系數，故采用綜合評分法確定權重系數。在第三輪問卷中，針對二級指標，要求被調查者對各項指標發生頻率和后果的嚴重程度，按極重要、重要、一般、不太重要和不重要五級，各級權數評分之比用等差(10：8：6：4：2：0)給分，然后計算平均分數，并以此用于計算權重。

通過三輪專家咨詢確定圍手術期醫療風險評價指標體系，并用層次分析法和綜合評分法確定各級指標權重，見表3。

圖1 圍手術期風險因素

表1 相對重要性等級表

表2 一級指標某專家判斷優選矩陣

表3 圍手術期醫療風險評價指標體系

2 體系應用

2.1 高風險因素確定

通過對指標權重進行排序，由此確定醫患溝通、患者參與醫療安全管理、患者因素、診療方案的準確性、技術風險、手術安全核查等為組合權重靠前的高風險因素，應引起醫院管理者的重視。根據風險性質和醫院風險承受能力，在評估方案成本、風險發生概率、損失與收益均衡后可采取不同的應對策略，并進行干預，防范醫療事故發生，確保患者安全，提高醫院信譽。

2.2 安全隱患分析和排查

醫院管理部門運用圍手術期醫療風險評價指標體系，邀請相關專業專家進行評估。根據當事科室對整個醫療事件和診治過程的匯報情況，結合病程記錄和科室管理根據指標標準按5分值進行打分，評估結果按指標權重進行測算，據實得分和缺陷率能夠對醫療安全隱患進行分析和排查,便于醫院管理者作出準確判斷，對于高風險醫療事件采取預防干預措施。

3 結論

3.1 建立了評價指標體系

圍手術期醫療風險評價指標體系能夠為醫院管理人員進行醫療風險事件處理和決策提供重要的信息支持，為醫療事故未發生和發生后提供了較系統的策略支持，同時能夠以此建立質量控制點，在醫療行為質量關鍵環節中注重流程管理和全方位管理，增加患者就醫安全系數，減少病人痛苦和經濟損失，增進社會和諧。

3.2 細化了評分標準

本研究建立的圍手術期醫療風險評價指標體系具有一定科學性。在使用時，可采取評分專家根據各項指標實際完成情況按非常好、好、一般、不太好和很不好五級，用等差(5：4：3：2：1)給分；也可在必要時將整個指標體系不斷細化到三級指標，從而使體系更加完整、細化。這一方面有待圍手術期醫療風險評價工作推進后進一步研究。

3.3 不足與改進

本研究雖然對圍手術期風險評價標準制定進行了大量文獻回顧，但仍無法窮盡關于圍手術風險管理的所有文獻，因而需要更廣泛的文獻證據和做進一步的分析，專家咨詢也僅局限于3所教學醫院。權威的評價標準的制訂應進行全國性的大規模的專家咨詢，進一步完善圍手術期過程管理標準，增強其科學性、適用性和權威性。圍手術期風險評價是否能促進醫護質量持續改進，這需要對評價后的醫療機構的圍手術期醫療護理質量進行大樣本隨機對照研究，以證明圍手術期風險評價的有效性，為其推廣運用提供證據依據[4-5]。

[1] 韓晨光，孟祥濤，程 彬.采用 JCI 標準 加強圍手術期安全管理[J].中國衛生質量管理，2011，18(3) ：43-45.

[2] 任 靜.醫療風險識別與防范[J].中國衛生質量管理，2015，22(3)： 26-28.

[3] 陳莉萍,何 立.醫療風險管理現狀分析與對策建議[J].中國衛生質量管理，2012，19(1)：43-45.

[4] 王東紅.我國醫療風險預警研究現狀分析與展望[J].中國衛生質量管理，2014，21(2)：28-30.

[5] Wolf A，Bourke J，Campbell I，et al.Detecting and reducing hospital adverse events: outcomes of the wimmera clinical risk manage-ment program[J].MJA，2001，174：621- 625.

通信作者：

李勁松：上海交通大學醫學院附屬新華醫院副院長

E-mail：lijingsong88@sina.com

修回日期：2016-02-14

責任編輯：吳小紅

Construction and Application of Medical Risk Evaluation Index System during Perioperative Period

YANG Jiong,CHEN Pei,LI Jingsong.

Chinese Health Quality Management，2016,23(5):23-25

The medical risk management during perioperative period was analyzed by using literature review, literature comparison, and literature induction methods. The key points of quality control in perioperative management were focused on, and the elements of medical risk assessment during perioperative period were determined. Based on the determined indicators, the weight for each indicator was determined by using expert assignment and analytic hierarchy process method, and reliability analysis was performed for indicators, and finally a set of perioperative medical risk assessment system was established.

Perioperative Period;Medical Risk;Evaluation Index;System

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.5.07

上海申康醫院發展中心市級醫院臨床管理優化項目(項目批準號： SHDC2014604)

李勁松

2015-12-04

楊 炯 陳 佩 李勁松*

上海交通大學醫學院附屬新華醫院 上海 200092