1例急性白血病并發蛛網膜下腔出血患者的護理

孫恒蕊，杜 欣，張 曦，孔佩艷，陳幸華，曾東風

(第三軍醫大學新橋醫院血液科,重慶 400037)

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1例急性白血病并發蛛網膜下腔出血患者的護理

孫恒蕊，杜 欣△，張 曦，孔佩艷，陳幸華，曾東風

(第三軍醫大學新橋醫院血液科,重慶 400037)

本科室2015年3月收治31例急性白血病并發蛛網膜下腔出血的患者，現將其護理情況報道如下。

1 臨床資料

患者，女，21歲，于2015年3月6日無明顯誘因出現發熱，最高體溫42 ℃，伴頭昏、乏力、視物模糊，咳嗽，偶有雙側膝關節疼痛等不適。當地醫院查血常規：白細胞170×109/L(其余指標不詳),未予治療。4月1日患者上述癥狀加重，并伴頭部脹痛、嘔吐，外院診斷為急性白血病，給予羥基脲降白細胞治療。患者反復出現發熱，體溫最高38.5 ℃，伴頭痛、嘔吐，煩躁不安，遂于2015年4月4日收住本科室。入院后血常規示：白細胞106×109/L，血紅蛋白44 g/L,血小板37×109/L。骨髓穿刺結果提示：急性髓系白血病M5型。頭顱CT顯示：蛛網膜下腔出血。給予亞胺培南加替考拉寧抗感染、氨基乙酸注射液止血，甘露醇降低顱內壓，尼莫地平注射液解除血管痙攣，阿糖胞苷聯合羥基脲降白細胞等治療。治療后患者頭痛、嘔吐癥狀減輕，復查CT顯示出血吸收，無新發出血灶。

2 護 理

為了預防再出血，對于蛛網膜下腔出血的患者,在急性期應絕對臥床休息 4～6周[1],因此要加強皮膚護理，預防壓瘡。患者化療期間由于藥物作用,造血及免疫系統受到嚴重抑制,經過5～11 d的粒細胞缺乏期,個體抵抗力急劇下降,容易于出現諸多不良反應如感染、出血及消化道癥狀等,導致患者在治療期間情緒低落,焦慮恐懼而影響治療的效果,甚而危及生命,因此護理顯得尤為重要。

2.1 病情觀察 患者持續心電監護監測生命體征，每30分鐘監測血壓1次，觀察患者神志、瞳孔的變化。囑患者絕對臥床4～6周，頭部抬高15～ 20°[3]，以增加腦部供氧。

2.2 預防再出血

2.2.1 該患者絕對臥床休息8周，教患者學會床上大小便，協助翻身、動作輕柔，床頭搖高30°，持續頭部冰敷[4]，減輕頭部出血癥狀,減少腦血流量，降低顱內壓。囑家屬盡量少搬動或不搬動患者。

2.2.2 治療1個月后，患者癥狀好轉，復查頭部CT顯示血液基本吸收，逐步抬高床頭，讓患者循序漸進從床上坐起→床上站立→床下活動→室內活動[5]。

2.2.3 合理膳食，患者訴大便干結，囑患者多吃水果、蔬菜、多飲水，飯后1～2 h自上而下、自右而左按摩腹部5 min，每天2～3次以促進腸蠕動。囑患者切勿用力大便，必要時給予灌腸或開塞露通便，保持大便通暢。

2.2.4 當血小板計數小于20×109/L 時有自發出血的危險,當低于10×109/L時易發生腦出血而死亡,密切觀察患者皮膚、黏膜有無出血點等出血傾向,囑患者絕對臥床休息。

圖1 蛛網膜下腔出血CT圖像

2.3 預防感染

2.3.1 全環境保護 入住單人無菌層流床，病房每日紫外線照射消毒2次，每次30 min，層流床及床圍簾予以1∶10醋酸洗必泰液每日擦拭，床單被套及患者衣物每日更換高溫滅菌，保持床上清潔、無碎屑，保持室內空氣新鮮,患者家屬不能與患者同睡于單人無菌層流床內，日常生活用品一律不得帶入，避免交叉感染。

2.3.2 實施門禁系統 加強陪伴人員管理，限制陪伴人數，禁止有感染性疾病患者進入病房,做好宣教，讓患者及家屬認識到因探視人員過多而引起交叉感染的嚴重性。啟用門禁系統，限制人員出入，減少病房及走廊人員流動。使患者養成良好生活習慣,保持口腔衛生,餐前餐后注意保暖,避免過冷、過熱,不吃生冷或隔夜食物,以防呼吸道和消化道感染。

2.4 皮膚護理 每天給予患者1∶10醋酸洗必液溶擦洗腋窩及腹股溝等汗液易滯留的部位，及時處理患者的大、小便，并用1∶10醋酸洗必泰液擦洗會陰及肛門處，避免讓患者直接坐或臥于塑料布及橡膠制品上。協助患者翻身時，動作需輕柔，需讓患者身體慢慢抬起，不可有拽、拖、拉等可能產生摩擦力的動作。患者因汗液或大小便污染的床單與衣物需及時更換，保持床單的平整、干爽、清潔、無異物、無皺褶，飯前便后用愛護佳速干洗手液洗手，保持指甲清潔、長短適中。

2.5 心理護理 白血病的治療需要高額的費用，而且在化療過程中出現嚴重的不良反應，如惡心、嘔吐、靜脈炎，加重患者心理壓力[6-8]。本例患者白細胞高達170×109/L,并伴頭脹痛、嘔吐等不適，因此患者出現焦慮、恐懼、抑郁、憤怒等情緒，平時少言寡語不能主動表述自身不適，不配合治療。情緒激動易誘發再出血，保持病房安靜、避光、固定陪伴人員，絕對避免由于家屬的過分緊張而引起患者情緒的波動，減少對患者的不良刺激。治療及護理時間集中，避免頻繁詢問或搬動患者。醫護人員進出病房動作輕柔，嚴禁在病房大聲喧嘩，給患者一個安靜舒適的休息環境。

3 討 論

蛛網膜下腔出血發病率高、病死率高[9]，臨床比較常見，主要癥狀表現為惡心、頭痛及嘔吐等[10]。而且當患者出現并發癥時再出血的概率也明顯增高[11]。白血病并發蛛網膜下腔出血有以下特征：(1)多數患者在活動中或精神興奮、過度悲傷時突然發病；(2)病情急、重；(3)免疫力低下，容易感染，呼吸道感染和泌尿系感染較為常見[12]。與一般顱內出血表現不完全相同的是急性白血病并發顱內出血(ICH)臨床表現復雜，止血困難，病死率也明顯高于一般的顱內出血，半數于出血后24 h內死亡。ICH是急性白血病早期死亡的主要原因，ICH導致的早期病死率高達50%。所以急性白血病顱內出血的預防和護理顯得十分重要。

ICH是白血病常見的死亡原因之一，主要機制包括重度血小板減少、高白細胞血癥彌散性血管內凝血(DIC)和肝功能異常等。Nowak等[13-14]認為:白細胞超過100×109/L和血小板低于25×109/L 是發生ICH的臨界點。因此給予以下護理措施:嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征的變化；密切觀察患者皮膚黏膜有無出血點等出血傾向,囑患者絕對臥床休持續心電監護監測生命體征，監測血壓波動情況，每30 min 1次；血壓維持在150～160/90～100 mm Hg左右，血壓過高使顱內壓增高引起再出血，過低引起腦供血不足誘發腦梗死。囑患者絕對臥床4～6周，頭部抬高15°～20°。對于高白細胞患者，在藥物治療的同時，囑患者多飲水，三餐后用5%NaCO3液漱口。實施整體護理，患者為青年女性，患病后心理壓力大，少言寡語，不能積極配合治療及護理。應加強心理疏導進行積極有效的溝通，淡化護患角色定位，轉移患者的注意力，使患者走出病痛陰影。讓患者入住潔凈病房，啟用門禁系統，加強宣教取得患者及家屬的支持和理解，告知過多陪護及家屬對患者的不利影響，嚴禁探視，限制陪護，要求患者及家屬在門禁開放時間內出入，對控制感染起重要作用。保持室安靜、避光、避免探視，切忌由于家屬的過分緊張而引起患者情緒的波動,減少對患者的不良刺激。治療及護理時間集中，避免頻繁詢問或搬動患者。醫護人員進出病房動作輕柔，嚴禁病房大聲喧嘩、放映等，給患者一個安靜舒適的休息環境。單被套及患者衣物每日高溫滅菌、更換。每日紫外線消毒房間及衛生間2次，每次30 min。定時調整層流床風機開關，持續凈化空氣[15]。醫護人員接觸患者前用速干手消毒液洗手3次。

綜上所述，白血病是血液系統的惡性腫瘤，表現為貧血、出血、感染及組織浸潤，目前化療是治療白血病的最常見方法之一，蛛網膜下腔出血是大腦表面血管破裂導致血液進入蛛網膜下腔。本病發病急、病情重、易反復出血、病死率高。因此，采取有效的護理干預來降低患者感染率、預防再出血、減少并發癥，進而減輕患者痛苦，延長患者生命。

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[3]曹艷宏.蛛網膜下腔出血的護理體會[J].齊齊哈爾醫學院學報,2010,31(24):2958.

[4]杜立敏,梅中群.蛛網膜下腔出血的護理[J]北方藥學,2012,9(8):122.

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孫恒蕊(1985-),本科，護師，主要從事血液腫瘤的護理及研究。△

?篇及病例報道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.052

R733.71

C

1671-8348(2016)33-4751-02

2016-06-13

2016-08-26)