部分脾動脈栓塞術后栓塞脾組織變化過程的CT研究

利 峰，劉建莉，趙開飛，蔡 爭，敖 勁，石榮書

(遵義醫學院附屬醫院介入科，貴州遵義 563000)

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部分脾動脈栓塞術后栓塞脾組織變化過程的CT研究

利 峰，劉建莉，趙開飛，蔡 爭，敖 勁，石榮書

(遵義醫學院附屬醫院介入科，貴州遵義 563000)

目的 通過CT分析,探討脾功能亢進患者部分脾動脈栓塞術(PSE)后栓塞脾組織的變化及其對機體康復的影響。方法 收集該院接受PSE治療的脾功能亢進患者46例,在PSE治療后1周、1個月、3個月及6個月復查上腹部CT平掃聯合增強掃描，同時采血復查肝功能及血常規。將PSE治療后1周的CT圖像運用CT自帶的Volume功能軟件計算脾臟的栓塞比例,將栓塞比例小于等于50%的患者共31例作為A組，其余15例栓塞比例大于50%的患者作為B組。記錄患者行PSE治療后的住院時間、外周血細胞升高持續時間以及各觀察期被栓塞脾組織的CT圖像表現。結果 栓塞脾組織的CT變化:術后1周所有患者均表現為梗死;術后1個月12例患者表現為梗死,其中有4例伴有液化表現，其余34例出現修復表現;術后3個月19例患者表現為完全修復，其余27例患者表現為部分修復，其中有8例患者有梗死伴液化表現;術后6個月42例患者表現為完全修復，其余4例患者表現為部分修復，同時有梗死伴液化表現。栓塞脾組織CT表現為部分修復的情況比較,在PSE治療后1個月，兩組間差異有統計學意義(P<0.05);栓塞脾組織修復程度的比較,在PSE治療后3個月，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。PSE治療后住院時間比較,A組與B組間差異有統計學意義(P<0.05)。PSE治療后患者外周血細胞升高持續時間比較,A組與B組間差異有統計學意義(P<0.05)。結論 PSE治療脾功能亢進,栓塞比例的大小將會影響栓塞脾組織在不同時期的CT變化；PSE治療后，栓塞脾組織的CT圖像會有梗死、部分修復、梗死伴液化、完全修復的變化過程,這些變化過程將會對PSE治療脾功能亢進的效果及治療后的住院時間產生影響。

CT;乙型肝炎后肝硬化;脾功能亢進;部分脾動脈栓塞

脾功能亢進主要表現為脾臟增大、一種和(或)多種血細胞的減少[1]。其外周血血常規表現為三系不同程度的降低[2],白細胞是人體的“自衛軍”，當外周血中白細胞降低后，人體的免疫力、抵抗力也隨之降低,同時可能對凝血功能也產生不同程度的影響。因此,此類患者比健康人更容易出現感染及出血，有的甚至有可能引起肝衰竭等嚴重并發癥[3]。脾臟增大后脾臟血供增加,脾靜脈的回心血量也隨之增加,脾靜脈血流量的增加會增加門靜脈的壓力,門靜脈壓力上升后會引起脾靜脈的回流障礙,脾靜脈回流障礙會加重脾臟的增大,它們之間長時間的作用及影響,最后可能出現難治性腹腔積液及食管胃底靜脈曲張破裂引起上消化道大出血,甚至出現危及生命的情況[4]。乙型肝炎后肝硬化脾功能亢進患者通過部分脾動脈栓塞術(partial splenic embolization,PSE)治療后,外周血中的白細胞、血小板及紅細胞均有上升,同時肝臟的供血增加，患者的肝功能得到改善,其生存質量也得到提高,PSE被認為是替代外科脾切除術的安全、有效的方法[5]。本文通過對PSE 后栓塞脾組織的CT圖像變化過程的研究,分析PSE后不同時間點栓塞脾組織的CT圖像變化及CT圖像變化過程對機體康復的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2009年4月至2014年6月間乙型肝炎后肝硬化脾功能亢進的患者共46例，所有患者均行PSE治療，記錄治療后的住院時間，術后定期隨訪。在PSE治療后1周、1個月、3個月及6個月復查上腹部CT平掃聯合增強掃描，同時采血復查肝功能及血常規，記錄相應的CT表現及外周血細胞升高后維持的時間。將PSE治療后1周的CT圖像運用CT自帶的Volume功能軟件計算脾臟的栓塞比例[6],將栓塞比例小于或等于50%的患者共31例作為A組，其余15例患者的栓塞比例均大于50%作為B組。PSE治療后栓塞脾組織的CT變化分別用組織梗死、組織液化及組織修復來進行描述，用上述表現來對各個時間點栓塞脾組織的CT圖像變化進行分析統計。46例患者年齡(49.6±11.0)歲，男33例，女13例，術前外周血細胞計數血小板(40.7±12.2)×109/L,白細胞(2.5±0.7)×109/L,紅細胞(3.4±0.6)×1012/L；術后1周外周血細胞計數，血小板(92.0±14.8)×109/L,白細胞(4.4±0.6)×109/L,紅細胞(3.4±0.5)×1012/L。

1.2 方法

1.2.1 部分性脾動脈栓塞術治療 將動脈導管超選擇插入脾動脈(導管頭端在胰背動脈及胃短動脈的開口以遠)。運用低壓流控栓塞治療方法分多次緩慢地注入1 mm×1 mm×1 mm 明膠海綿顆粒,栓塞程度的控制根據栓塞前后脾動脈DSA造影顯示的脾動脈分支末梢動脈閉塞的多少來掌握[7]。PSE術后,均給予頭孢唑啉(靜脈注射，每天2次)預防性抗感染治療5～7 d。

1.2.2 CT表現分析 由4位影像科具有中級以上職稱的高年資醫師采用單盲法對所有患者的CT圖像進行分析,以全部意見相同為統一標準,如遇意見不統一時,最終通過討論后達成統一意見。PSE治療后栓塞脾組織CT圖像變化修復情況的描述是參照倪紅等[8]報道的創傷性脾破裂栓塞術后不同時期CT表現，其中部分修復是指梗死區較之前變小,完全修復是指梗死區完全消失。

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS17.0統計軟件包進行統計分析,PSE治療后不同觀察期兩組間栓塞脾組織的CT圖像表現差異使用χ2檢驗來進行統計分析。使用單因素方差分析對PSE治療后兩組患者住院時間長短、外周血細胞升高持續時間進行比較。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

PSE術后對各個觀察期栓塞區CT圖像的分析測量見表1。栓塞脾組織的CT變化:PSE術后1周,46例(100%)患者均表現為梗死(圖1)；PSE術后1個月,有12例(26.08%)患者表現為梗死,其中有4例(8.69%)伴有液化表現(圖2)，其余34例(73.91%)出現部分修復表現(圖3);PSE術后3個月,19例(41.30%)患者表現為完全修復(圖4)，其余27例(58.69%)患者表現為部分修復，其中有8例(17.37%)患者有梗死伴液化表現;PSE術后6個月,42例(91.31%)患者表現為完全修復，其余4例(8.69%)患者表現為部分修復，同時有梗死伴液化表現。栓塞脾組織CT表現為部分修復的情況比較,在PSE治療后1個月，兩組間差異有統計學意義(P<0.05);栓塞脾組織修復程度的比較,在PSE治療后3個月，兩組間差異有統計學意義(P<0.05);治療后6個月,B組有4例(26.66%)患者未完全修復,其余11例患者及A組所有患者均表現為完全修復;A組31例患者在PSE治療后栓塞脾組織的CT沒有液化的表現,B組有4例(26.66%)患者在PSE治療后1個月栓塞脾組織CT有液化表現,在PSE治療后3個月,有8例(53.33%)患者栓塞脾組織CT有液化表現,在PSE治療后半年有4例(26.66%)患者栓塞脾組織CT仍有液化表現，這4例患者的栓塞比例均大于70%。46例患者PSE治療后住院時間長短的比較,A組與B組間差異有統計學意義(P<0.05)。PSE治療后患者外周血細胞升高后持續時間的比較,A組與B組間差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

圖1 PSE術后組織梗死的CT表現

時間組別梗死梗死伴液化部分修復完全修復術后1周A組31000B組15000術后1個月A組310290B組15450術后3個月A組1801813B組9896術后6個月A組00031B組44411

表2 PSE術后外周血細胞升高后維持時間及住院時間(d)

圖A箭頭所示：PSE術后1周梗死區；圖B箭頭所示：PSE術后1個月梗死區減少，組織部分修復。

圖2 PSE術后組織部分修復的CT表現

圖A箭頭所示：PSE術后1周梗死區；圖B箭頭所示：術后1個月梗死區組織部分液化。

圖3 PSE術后組織部分液化的CT表現

圖A箭頭所示：術后1周梗死區；圖B箭頭所示：術后3個月梗死區消失，組織完全修復。

圖4 PSE術后組織完全修復的CT表現

3 討 論

PSE是對脾動脈的分支進行栓塞,栓塞后被栓塞的脾臟組織缺血、梗死,隨時間推移被栓塞脾組織會出現機化、萎縮,增生的纖維組織最后將其取代,在此過程中被栓塞脾組織會出現不同程度的增生,這是PSE治療脾功能亢進的理論機制[9]。本文46例患者在PSE術治療后1周栓塞脾組織的CT圖像主要表現為:形態不規則的低密度梗死區,其CT值低于正常脾臟CT值,其梗死范圍與PSE術中栓塞的脾動脈供血范圍是一致的;在PSE術后1個月栓塞脾組織的CT圖像主要表現為:低密度梗死區、部分組織開始修復、部分有液化表現;術后3個月、6個月栓塞區CT圖像有梗死、部分修復、完全修復及液化等不同的影像表現。PSE后CT圖像的變化特點與其理論機制相吻合,在栓塞后不同階段栓塞脾組織區域有著不同的CT表現,掌握其CT表現的特點,結合患者的外周血象及臨床表現變化,可為臨床醫師是否需要對患者作相關處理提供影像資料。

脾功能亢進行PSE治療時,對于選擇多大栓塞比例效果更佳的說法不一,有學者報道[10]最好控制為30%～40%,還有學者報道[11]認為栓塞比例控制為50%～70%，其得到的治療效果會更好,較大的栓塞比例將會使脾臟的外周也被栓塞,脾臟外周的栓塞組織纖維化后，其增生的纖維組織對充血腫大的脾臟會起到抑制其發展的作用,同時殘余脾臟的增生速度也會變慢,這樣，脾臟的增生腫大將會得到一定的控制;較大的栓塞比例會使脾動脈供血減少，脾靜脈回流量降低，這樣門靜脈的壓力也會隨之下降,而門靜脈壓力的升高是脾功能亢進的始動因素；因此，隨著門靜脈壓力的下降,脾功能亢進復發的始動因素也隨之下降。脾栓塞的比例降低,被栓塞的脾動脈也相對較少,脾組織的缺血、梗死區域也會減少,這樣，正常脾組織的代償將會在短時間內出現,脾功能亢進也會隨之出現。本文46例患者的脾栓塞比例在35%～80%之間,與多數文獻報道相符。在PSE治療脾亢后的不同時期,栓塞脾組織會出現梗死、部分修復、梗死伴液化、完全修復的CT圖像表現。在PSE治療后1個月,栓塞脾組織CT圖像表現為部分修復的患者,A組要多于B組,兩組之間比較,差異有統計學意義;PSE治療后3個月,栓塞脾組織CT圖像表現修復程度的比較，A組患者CT圖像的修復程度比B組患者要高,兩組間比較差異有統計學意義;隨訪時間內A組所有患者的CT圖像均無液化表現。PSE術后栓塞脾組織的CT表現不完全相同,筆者認為其主要因素是栓塞比例的不同,同時栓塞比例越小,PSE術后CT圖像表現為修復的時間也會越早、修復程度也會越快;如果栓塞比例小于等于50%,PSE治療后栓塞脾組織的CT圖像不會出現液化的影像表現;如果栓塞比例大于70%時,PSE術后栓塞脾組織的CT圖像就更容易會出現液化的影像表現。

PSE術后血細胞會升高,有文獻[11]報道最先升高的是血小板,一般在PSE治療后12～24 h血小板就開始升高,其升高的峰值一般出現在PSE治療后1周,其數值是術前的幾倍或幾十倍。但是,隨著殘余脾組織的緩慢增生、被栓塞脾組織的不斷修復,外周血細胞也會逐漸下降。有文獻[12]報道,如果栓塞比例大于或等于70%,外周血中紅細胞、血小板的升高比較小的栓塞比例升高要明顯,而且可以穩定地保持正常值七年半到八年。要想得到穩定的、長期的療效,最好能將PSE的栓塞比例達到或超過60%。有文獻[13]報道,在PSE治療中,隨著脾栓塞比例的增加,其出現并發癥的概率也隨之增大,較大的栓塞比例會使較多的脾臟組織發生缺血、壞死,這樣患者就會出現脾區明顯的疼痛，大部分患者不能耐受這種疼痛,同時大量脾臟組織的缺血、壞死會產生大量的炎癥介質,而這些炎癥介質的產生,可能會使患者出現嚴重的感染、肝肝性腦病及上消化道出血等嚴重并發癥?？煞执尾捎幂^小的栓塞比例,這樣既降低了PSE術后并發癥的發生率,同時以求達到其治療效果與一次較大的栓塞比例相仿的目的。本研究的所有病例,在PSE術后1周血常規提示血細胞有不同程度升高,治療效果滿意。不同栓塞比例的患者在外周血細胞升高后維持的時間不盡相同,PSE術后外周血細胞升高持續時間B組患者明顯長于A組患者,兩組比較差異有統計學意義。B組患者PSE術后住院時間要明顯長于A組,兩組間比較差異有統計學意義。隨著栓塞比例的增大,PSE術后CT圖像表現為較大面積的梗死區也隨之增大、增多,其并發癥的發生率也會跟著增加,而且更容易出現較為嚴重的并發癥,因此其住院治療的時間也會相應增加;栓塞比例減少,PSE術后CT圖像梗死區范圍也減小,出現的并發癥相對較少,且無嚴重并發癥出現,住院治療的時間也就越短。本組病例說明,在PSE治療脾功能亢進時，當栓塞比例增加后,栓塞區脾組織的CT圖像表現為修復的速度也會變慢,同時外周血細胞升高后持續的時間相對延長，脾功能亢進治療效果較肯定;當栓塞比例增大,被栓塞的脾動脈增加,PSE術后CT圖像梗死的范圍隨之增大,對患者PSE術后的康復時間會產生影響,因此患者住院治療的時間也會增加。

通過本研究筆者認為,部分性脾動脈栓塞術后,脾臟栓塞組織的CT變化受栓塞比例大小的影響,在不同的時間段,被栓塞脾組織的CT圖像會有梗死、部分修復、梗死伴液化、完全修復的變化過程,這些變化過程將會對PSE治療脾功能亢進的效果及治療后的住院時間產生影響。

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利鋒(1981-)，碩士，主治醫師，主要從事外周介入方面的研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.032

R575.2

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1671-8348(2016)33-4704-04

2016-04-18

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