大腦中動脈的易損斑塊與進展性腦梗死的相關性分析

宋 彥，丁旭萌，李 旭，劉 娟

(河南省南陽市第二人民醫院神經內科和影像科 473012)

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大腦中動脈的易損斑塊與進展性腦梗死的相關性分析

宋 彥，丁旭萌△，李 旭，劉 娟

(河南省南陽市第二人民醫院神經內科和影像科 473012)

目的 應用高分辨率磁共振成像MRI(HRMRI)技術，探討大腦中動脈易損斑塊與進展性腦梗死的相關性。方法 選取70例大腦中動脈中、重度狹窄急性腦梗死患者，根據病情是否進展，將34例進展性腦梗死患者納入進展組，將36例穩定性腦梗死患者納入非進展組，對兩組患者進行大腦中動脈HRMRI掃描，并對收縮壓(SBP)、血糖(FPG)、低密度脂蛋白(LDL)和超敏C反應蛋白(hs-CRP)進行比較，分析兩組斑塊成分(斑塊內出血、脂質壞死核、纖維帽較薄/破裂)與進展性腦梗死的相關性。結果 進展組患者SBP、空腹血糖、LDL和hs-CRP均明顯高于非進展組(P<0.05)；進展組大腦中動脈M1段狹窄處血管壁厚度、管腔內徑、粥樣硬化斑塊累及管腔面積、斑塊內出血、脂質壞死核與非進展組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；進展組大腦中動脈斑塊的纖維帽較薄/破裂發生率高于非進展組。結論 大腦中動脈易損斑塊與進展性腦梗死具有顯著相關性，可以作為預測病情進展的影像學指標。

大腦中動脈；易損斑塊；高分辨率磁共振成像；進展性腦梗死

大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)是頸內動脈的直接延續，其狹窄或閉塞病變所致缺血性腦卒中事件高達50%[1]。近幾年來，隨著核磁共振掃描技術的進步，高分辨率磁共振成像序列(high-resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)已經成為在活體進行顱內血管管壁成像研究的方法[2]。本研究采用HRMRI技術對狹窄的MCA(M1)段血管壁及粥樣硬化斑塊進行觀察分析，評價動脈硬化斑塊性質與進展性腦梗死的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例為2015年1月至2016年1月在河南省南陽市第二人民醫院神經內科住院的70例大腦中動脈供血區急性腦梗死患者，根據病情進展與否，34例納入進展組，36例納入非進展組。進展組中男18例，女16例，平均年齡(77.4±3.6)歲；非進展組中男19例，女17例，平均年齡(79.8±4.2)歲。所有病例符合2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南，經頭顱CT或核磁共振成像(DWI序列)掃描證實；兩組給予同樣的治療措施，兩組患者在性別、年齡、文化程度上匹配，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 發病后6 h至7 d，經抗栓、擴容及活血化淤治療后，全腦癥狀和局灶神經功能障礙進行性加重，美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分超過基線水平2分或2分以上時，定義為進展性腦梗死[3]。根據NASCET測量標準，將頭MRA顯示顱內動脈狹窄程度超過50%視為中、重度狹窄[4]。斑塊內出血和脂質壞死核分別在T1加權像上呈高信號和等信號，在T2加權像上信號多變和呈低信號；斑塊的纖維帽在三維時間飛躍法上和對比增強T1加權像上分別表現為帶狀低信號和帶狀高信號，完整纖維帽的帶狀低信號均勻一致且表面光滑，相反局部較薄和破裂纖維帽呈線狀中斷低信號且表面不規則或潰瘍形成。

1.2.2 實驗室檢查 患者入院后詢問既往有無高血壓、糖尿病及高脂血癥病史，測量血壓，禁食12 h后采集清晨空腹靜脈血，用全自動生化分析儀進行肝腎功能、血糖、血脂[低密度脂蛋白(LDL)]和超敏C反應蛋白(hs-CRP)測定。

1.2.3 MRI、MRA及HRMRI檢查 采用德國Siemens公司 Magnetom Verio 3.0T MR成像系統，8通道頭顱線圈。首先行常規序列MRI(T1WI、T2WI、T2-抑水及DWI序列)；同時行3D-TOF MRA掃描，參數：TR 40 ms，TE 6.9 ms，翻轉角20 °。根據3D-TOF MRA 顯示的狹窄大腦中動脈M1段，行垂直于血管長軸的HRMRI檢查。對比劑為北京北陸藥業股份有限公司的釓噴酸鈉(Gd-DTPA)注射劑，劑量為20 mL，注射速率3 mL/s。HRMRI包括快速自旋回波(FSE) T1WI、T2WI、PDWI 序列，3 個序列的定位一致，層厚2 mm，視野150 mm × 100 mm，矩陣256 mm ×256 mm，激勵次數為2，翻轉角180°。每側MCA掃描8 層。TSE-T1WI序列:TR 855 ms/26 ms，回波鏈長度7；TSE-T2WI序列:TR 2 550 ms，TE 76 ms，回波鏈長度15；PDWI序列:TR 2 710 ms，TE 16 ms，回波鏈長度15。

2 結 果

2.1 兩組危險因素比較 兩組中收縮壓(SBP)、血糖(FPG)、LDL和hs-CRP比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組腦梗死患者危險因素比較±s)

2.2 兩組MCA(M1)段改變比較 HRMRI檢查顯示的MCA(M1)狹窄處的血管壁厚度、管腔內徑及粥樣硬化斑塊累及管腔面積在兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組大腦中動脈支配區腦梗死患者MCA改變比較

2.3 兩組MCA(M1)斑塊成分比較 進展組中MCA(M1)斑塊內出血、脂質壞死核與非進展組比較，差異無統計學意義(P=0.575，P=0.125)；進展組中MCA(M1)斑塊的纖維帽較薄/破裂發生率高，與非進展組比較，差異有統計學意義(P=0.001)，見表3。

表3 兩組大腦中動脈斑塊成分的比較[n(%)]

3 討 論

進展性腦梗死是由多種因素、多種機制共同作用的結果。本研究旨在利用高分辨率核磁共振研究大腦中動脈斑塊穩定性與進展性腦梗死的相關性。

腦梗死急性期血壓升高容易發生為進展性腦梗死，王惠[5]研究發現發病72 h內患者的收縮壓顯著增高預示病情可能發展，其原因可能為血壓增高時腦血管痙攣，動脈壁上不穩定斑塊脫落或者原位血栓擴大導致癥狀加重。高血糖可引起本來已經缺血缺氧的腦組織無氧酵解增強，酸性代謝產物堆積導致細胞內外酸中毒，從而能量代謝受損加重腦損害[6]。血脂增高預示血液黏稠度增高，hs-CRP增高提示動脈粥樣硬化斑塊不穩定，均會導致腦梗死的進展。本研究結果與此一致。

大腦中動脈易損斑塊與進展性腦梗死關系密切。HRMRI技術中常用脈沖序列(黑血技術和亮血技術)檢測大腦中動脈粥樣硬化斑塊[7]。黑血技術抑制血流信號,可清晰顯示血管壁斑塊的形態及內部結構；亮血技術強化血流信號,可得到高分辨率的三維圖像,可較好地分辨內膜鈣化、纖維帽厚薄及斑塊內出血[8]。易損斑塊或不穩定斑塊是指斑塊內部出現較大脂質核、出血、斑塊表面鈣化以及斑塊纖維帽較薄或破裂的狀態，這些均可以自發或在某些特定條件下發生破裂，例如高血壓控制不良等情況。錢秋平等[9]的研究中指出斑塊纖維帽的完整性是斑塊穩定與否的重要特征之一，MCA M1段穩定斑塊纖維帽完整性的比率高于不穩定斑塊。斑塊內出血或含有豐富脂質核可以增加管壁厚度和管壁面積，縮小管腔內徑，如果纖維帽不破裂，原位血栓可能不會擴大，可能不會引起腦梗死的進展，但可能與近期發生缺血性腦血管病有關[10]。本研究結果顯示管壁增厚和管徑縮小沒有引起腦梗死進展，可能與樣本量小有關。國外有研究報道[11]，斑塊內出血或較大脂質核促進斑塊增大，高分辨率核磁共振檢測這些成分存在，強烈預示著腦梗死的進展，本研究尚未發現其與進展性腦梗死相關。Liu 等[12]的研究結果顯示具有破裂纖維帽斑塊患者的腦梗死進展發生率是完整纖維帽斑塊患者的2.3倍。本研究結果顯示狹窄大腦中動脈粥樣硬化斑塊纖維帽局部較薄/破裂的腦梗死患者，病情容易進展，并且進展組是非進展組的2.6倍。本研究的樣本量較小，需要大規模、多中心研究進一步證實本研究結果。

綜上所述，HRMRI可很好地顯示顱內動脈的血管結構，發現顱內動脈易損斑塊，大腦中動脈不穩定斑塊是進展性腦梗死的獨立危險因素，可作為腦梗死后進展情況的預測指標之一，也是早期他汀類藥物干預或者支架置入的影像學依據。

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宋彥(1968-)，碩士，主要從事腦血管病基礎與臨床研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.030

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1671-8348(2016)33-4701-03

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