燒傷患者中心靜脈引起的血液感染危險因素分析及莫匹羅星的運用價值

楊 春，王蕾蕾，丁玉蓮

(1.內蒙古自治區包頭市中心醫院燒傷整形科 014000;2.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院燒傷整形科 015000;3.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院心電圖室 015000；4.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院藥劑科 015000)

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燒傷患者中心靜脈引起的血液感染危險因素分析及莫匹羅星的運用價值

楊 春1,2，王蕾蕾3，丁玉蓮4△

(1.內蒙古自治區包頭市中心醫院燒傷整形科 014000;2.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院燒傷整形科 015000;3.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院心電圖室 015000；4.內蒙古自治區巴彥淖爾市醫院藥劑科 015000)

目的 探討嚴重燒傷患者局部運用莫匹羅星對中心靜脈引起的血液感染(CLABSI)的預防作用。方法 嚴重燒傷的患者在重癥監護室被分為4組，分別用絡合碘(PVP-I)或聯合莫匹羅星1天3次或1天1次消毒中心靜脈導管(CVC)。記錄CVC所在部位及CVC針頭處發生CLABSI的概率，分析危險因素。結果 局部使用莫匹羅星(RR=0.316，P=0.001)，降低了導管部位的感染率(RR=0.604，P=0.008)，避免燒傷部位的膿毒癥(RR=0.148，P<0.001)，減少了CVC穿刺部位的細菌聚集。局部使用莫匹羅星可以顯著減少CVC針頭的細菌聚集量(RR=0.316，P=0.001)和CLABSI的發生率(5.3vs.29.1，P<0.01)。結論 莫匹羅星可有效地預防CLABSI。

嚴重燒傷；中心靜脈引起的血液感染；莫匹羅星；中心靜脈導管

盡管燒傷的治療和護理進展迅速,感染仍然是現代燒傷患者的主要死亡原因。燒傷患者除了傷口、呼吸道、腸道容易感染,血液的感染也常發生[1-2]。然而,嚴重燒傷的患者通常需要靜脈內插管,例如中心靜脈導管(CVC)和動脈導管。不幸的是,這些導管都可能會增加血液感染的風險。因此,預防導管感染顯著影響燒傷患者感染的發生率,降低住院時間及潛在的病死率和經濟成本。但是,與其他內科或外科重癥監護病房(ICU)患者不同,嚴重燒傷的患者不能用常規方法預防中心靜脈引起的血液感染(CLABSI)[3]。在燒傷病房,因為正常皮膚少，CVC通常位于傷口附近或傷口處。考慮到它們接近傷口,導管很容易被污染。因此,燒傷ICU的患者CLABSI發病率高出其他ICU患者2～3倍[4]。然而,目前對于燒傷患者導管部位的保健并沒有明確的指南和標準。本研究分析了影響燒傷患者CVC穿刺部位與護理的多個因素，包括局部使用抗生素、導管護理的頻率、導管的位置和CVC更換的時間，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2015年1月收治的40例行CVC的嚴重燒傷患者為觀察組；40例未行CVC的嚴重燒傷患者為對照組。觀察組40例患者均符合《醫院感染診斷標準》中給出的有關切口感染相關診斷標準，且病原學診斷發現細菌培養陽性[5]。排除標準：(1)在使用 CVC之前，存在血液感染(血培養陽性或其他感染的跡象)；(2)在CVC插入點周圍的皮膚使用過其他局部抗菌藥物(如銀磺胺嘧啶)；(3)對皮膚消毒劑或莫匹羅星過敏；(4)使用CVC進行過血液透析。兩組患者年齡、性別、燒傷部位、燒傷面積等基本資料方面具有可比性，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 在插入導管前用相同的消毒液[0.5%絡合碘(PVP-I)]消毒皮膚并收集皮膚拭子樣本，觀察細菌聚集情況。導管插入的操作都依照標準無菌技術執行[6]。CVC插入后,要用指定的消毒液進行消毒，消毒嚴格按照標準規范執行[7]。具體說來，在患者脫去衣服后，立即采集皮膚拭子及導管部位拭子。消毒后在CVC處蓋上一片薄紗。對于皮膚樣本，當患者換衣服時，移去CVC上的紗布，用無菌棉球刮擦CVC穿刺部位，然后將棉球放到含1.0 mL生理鹽水(0.01 mol/L磷酸鹽)的無菌試管中，將其立刻送到本院微生物學實驗室。CVC針頭的收集：無菌條件下，將導管移除。用無菌剪刀將導管遠端的5 cm剪掉，其他流程同前。將標本進行培養后計數，皮膚樣本大于60 cfu(5 cfu/cm2)或導管針頭大于15 cfu被認為是陽性。

1.3 CLABSI的診斷 CLABSI的診斷依據疾病預防和控制中心下的定義[8]：(1)在一個或多個血培養中培養出病原體；(2)患者至少有發熱(>38 ℃)、寒戰、或低血壓的表現,癥狀、體征及相關實驗室檢查都表明不是其他部位的感染；(3)血培養發現的細菌與導管尖端培養出的一致。通常當一個患者有發熱(體溫高于38 ℃)、低溫(體溫低于36.5 ℃)、寒戰、低血壓或其他癥狀類似全身炎癥反應綜合征(SIRS)時，都需將標本做有氧與無氧條件下的培養；當懷疑患者存在CLABSI時，應在導管拔出之前或之后立刻采集2～3個外周血樣本。

2 結 果

2.1 CVC插入部位細菌數量危險因素的分析 從方法、頻率、插入部位、CVC所在部位、導管留置時間5個方面，分別計算RR值、95%CI、P值，插入部位的P值小于0.05，顯示差異有統計學意義，說明傷口與正常皮膚相比，微環境不同導致CVC插入點的細菌數量有明顯差異。所以CVC插入部位應該選擇正常皮膚處，避免在燒傷的患處進行CVC插管。

2.2 CVC末端細菌數量危險因素的分析 從方法、頻率、插入部位、CVC所在部位、導管留置時間5個方面分別計算RR值、95%CI、P值，CVC的P值顯示有顯著差異，說明傷口與正常皮膚相比，微環境不同導致CVC末端的細菌數量有明顯差異。所以CVC末端細菌數量取決于CVC的插管部位。

2.3 CVC插入部位皮膚細菌聚集量和導管末端分離出的細菌聚集量比較分析 CVC插入部位皮膚細菌聚集量數量從多到少依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、克雷伯桿菌、表皮葡萄球菌、腸球桿菌、大腸桿菌、溶血葡萄球菌；導管末端分離出的細菌聚集量數量從多到少依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、腸球桿菌、白色念珠菌。CVC插入部位和導管末端分離出的細菌前三位是相同的，都為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌，說明CVC插入部位與導管末端的細菌聚集量的病因相同，選擇正確的CVC插管位置可以有效避免CVC插入部位與導管末端的細菌污染(見圖1、2)。

A：鮑曼不動桿菌；B:金黃色葡萄球菌；C:綠膿桿菌；D:克雷伯桿菌；E:表皮葡萄球菌；F:腸球桿菌；G:大腸桿菌；H:溶血葡萄球菌。

圖1 CVC插入部位皮膚細菌聚集量

A:鮑曼不動桿菌；B:金黃色葡萄球菌；C:綠膿桿菌；D:腸球桿菌；E:白色念珠菌。

圖2 導管末端分離出的細菌聚集量

3 討 論

嚴重燒傷患者因為外周靜脈經常被損壞或找不到，往往需要CVC支持靜脈輸液、輸血、藥物滴入、腸外營養或其他治療。因為皮膚燒傷的面積大，靜脈扎管經常位于傷口或傷口附近。微生物通過導管進入血液是血液感染的一個重要途徑。因為燒傷傷口是高度污染傷口，不能像正常皮膚一樣消毒有效。因此，CVC很容易受到感染。與國內外的燒傷醫院比較，本研究觀察的CLABSI發生率(19.6%)高于平均水平。發病率的增加可能是因為進入本研究的患者燒傷程度[>50%全身表面區(TBSA)]及研究方法不同有關。不斷擴大的燒傷面積是導致CVC感染的確切危險因素。當其他部位的感染排除時，應關注導管相關血液感染(CRBSI)的可能。

通常來說，燒傷的主要致病微生物為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[16]。最近幾年，在越來越多的燒傷ICU病房,鮑曼不動桿菌已成為主要的病原體[10]。作者的研究也證實了相似的趨勢,從CVC穿刺部位、CVC末端,甚至CLABSI患者的血液中最常分離出的微生物為鮑曼不動桿菌。重度燒傷患者的微生物譜變化范圍提示抗生素應主要涵蓋革蘭陰性桿菌。

雖然局部預防應用莫匹羅星可有效減少CVC或腹膜透析患者的導管感染概率[11]，但局部抗菌劑通常不推薦,因為它們可能會增加真菌感染和耐藥性的可能性。然而,考慮到燒傷病房極高的CLABSI發病率，局部應用抗生素軟膏可能是有益的。所以,本研究的主要目的是評估局部應用莫匹羅星對CLABSI患者的預防作用。

與預期的想法一致，莫匹羅星可減少CVC穿刺部位及針頭部位的細菌聚集量，對CLABSI有較強的預防作用。雖然莫匹羅星主要對革蘭陽性桿菌有效，對革蘭陰性桿菌不敏感，本試驗顯示莫匹羅星對革蘭陽性桿菌和革蘭陰性桿菌的細菌聚集量都會減少。考慮到燒傷患者的致病菌容易變異，其他抗生素藥膏如慶大霉素或多鏈絲霉素藥膏，應進一步評估其療效[12]。

此外,亞組分析顯示莫匹羅星的抑菌效果與導管穿刺部位護理的頻率有關。當導管護理為每天3次時，莫匹羅星的預防作用明顯。導管針頭的培養也出現相同的趨勢，需要更大樣本量的試驗來證實此結果。燒傷患者的皮膚狀況極其惡劣，給予一般護理并不能有效預防細菌的聚集，因此，增加導管護理的頻率可能是一個既簡單又有效的消毒方法。除了CVC所在部位的護理、影響CVC穿刺的因素也和CLABSI的發病率明顯相關。因為行股靜脈穿刺更容易造成污染，使血液感染的概率更高,所以指南不建議用股靜脈行CVC穿刺預防導管相關性感染[13]。然而,大多數燒傷病房仍在使用股靜脈作為CVC穿刺點，因為燒傷很少波及這里[6]。在此次研究中,作者證實,在股靜脈部位扎管是引起導管末端培養陽性的一個確切的危險因素,但它不會增加扎管部位皮膚的細菌聚集的數量。所以，嚴重的燒傷患者應當避免在股靜脈處行CVC扎管。很明顯,導管感染的風險與導管插入點和燒傷部位的距離有關。這項研究還揭示了當CVC置于燒傷處時，插入部位的細菌數量明顯增多。CVC末端細菌聚集的數量也顯示出相同的趨勢，提示CVC盡可能不扎入開放的傷口中。

從作者的數據可以看出,CVC留置的時間長短對插入點周圍和導管末端細菌聚集的數量沒有影響。如果導管在患者身體留置超過10 d，導管相關的膿毒癥發生率明顯增加。然而,比較常規CVC護理的頻率，每天4次與每天3次相比,增加護理頻率可以顯著減少導管培養的陽性率[14]。因此,增加護理的頻率是否可行還值得進一步的研究探索。然而,這項研究并不是一個嚴格的雙盲隨機試驗,樣本量相對有限。此外,可考慮不同種類的抗生素添加干擾因素，需要更大樣本量、嚴格的雙盲試驗來進一步研究與探索。

本研究證實了局部運用莫匹羅星可減少CVC穿刺部位和CVC末端的細菌數量，同時減少了CLABSI的發病率。除了預防性局部運用莫匹羅星,改變CVC穿刺條件和日常護理頻率,如增加穿刺部位護理的頻率,不在燒傷傷口或股靜脈處穿刺均可預防細菌的聚集。然而,這些因素對于CLABSI的影響必須做進一步的評估。

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楊春(1980-)，本科，主治醫師，主要從事燒傷整形研究?！?/p>

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.029

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1671-8348(2016)33-4698-03

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