全膝關節置換術中髕骨置換對手術效果影響的Meta分析

李宣明,劉權興,張時文

(1 四川省大竹縣人民醫院骨科 635100；2 第三軍醫大學新橋醫院胸外科,重慶 400038)

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全膝關節置換術中髕骨置換對手術效果影響的Meta分析

李宣明1,劉權興2,張時文1

(1 四川省大竹縣人民醫院骨科 635100；2 第三軍醫大學新橋醫院胸外科,重慶 400038)

目的 評價髕骨置換與非髕骨置換對全膝關節置換術療效的影響，為臨床治療方案的選擇提供循證依據。方法 檢索Pubmed、Cochrane、Medline、Embase、中國期刊全文數據庫(CNKI)及萬方等數據庫，收集有關全膝關節置換術時髕骨置換與否的隨機對照研究。按照納入、排除標準由兩名研究人員獨立進行篩選并提取相關數據，以再次手術率、膝關節疼痛分數以及膝關節評分作為測量指標。采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果 15篇文獻納入分析，共1 788例患者，其中髕骨置換組患者共871例，非髕骨置換組患者共917例。髕骨置換組患者的再次手術率明顯低于非髕骨置換組患者(RR=0.50，95%CI：0.33～0.76;P=0.001)，且膝關節功能也得到明顯改善(WMD=3.04，95%CI：0.41～5.67;P=0.02)。而兩種手術方式患者的前膝關節疼痛(WMD=0.96，95%CI：-0.85～2.76;P=0.30)、膝關節評分(RR=0.81，95%CI:0.50～1.32;P=0.41)差異無統計學意義。結論 全膝關節置換術時進行髕骨置換可以降低再次手術的風險，改善術后膝關節功能，但不能改善術后膝關節疼痛分數及膝關節評分指數。

全膝關節置換術；髕骨置換；再次手術率；Meta分析

全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)中是否進行髕骨置換，目前仍然存在爭議。一部分外科醫生在手術時更傾向于進行髕骨置換，因為其可以減少二次髕骨修復和其他再次手術的概率，并且還可以減輕前膝關節疼痛。但另一部分外科醫生卻不推薦在TKA時進行髕骨置換，以避免骨折、松動、不穩定以及膝蓋骨肌腱損傷的出現[1]。本研究對已有的隨機對照試驗結果進行Meta分析評價，探討TKA術中髕骨置換與否對TKA手術療效差異，為臨床醫生決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 使用計算機檢索Pubmed、Cochrane、Medline、Embase、中國期刊全文數據庫(CNKI)及萬方等數據庫，檢索時間均為建庫至2014年5月30日。由兩名研究人員根據納入、排除標準獨立嚴格檢索篩選后確定納入文獻。對于重復發表的文獻，納入報道最早且報道最全面的那篇文獻。英文檢索詞：total knee arthroplasty、patellar resurfacing、randomized controlled trial。中文檢索詞：全膝關節置換術、髕骨置換、隨機對照研究。

1.2 方法

1.2.1 納入、排除標準 納入標準：(1)納入所有比較TKA中髕骨置換與非髕骨置換臨床療效的文獻；語種限定英文和中文；(2)研究對象為TKA術中髕骨置換與非髕骨置換的患者，不分年齡、性別和種族等；(3)比較指標為TKA術中髕骨置換與非髕骨置換兩種方式的再次手術率、前膝關節疼痛分數及膝蓋評分。排除標準：(1)只采取一種手術方法，且未作兩種方法比較的研究；(2)只有摘要而無法獲得全文信息的會議論文以及未發表的數據；(3)非隨機對照研究或研究對象區分種族的研究。為避免重復統計，對同批患者進行研究的多次研究合并為1次。

1.2.2 文獻質量評估及數據提取 按照Cochrane評價手冊的評估標準，由2名獨立的研究人員對文獻是否符合納入標準進行評估并從每一篇文獻中提取相關數據，對文獻納入和提取數據有質疑的由第3名研究人員介入并通過討論達成一致。提取的數據包括：文獻信息、任意原因導致的再次手術、隨訪時間、TKA術后患者承受的前膝蓋疼痛級別以及相關膝蓋評分。

1.3 統計學處理 使用RevMan 5.2軟件對提取的數據進行分析。對納入的研究進行異質性檢驗，若P≥0.1，I2≤50%，認為各研究間無統計學異質性，則采用固定效應模型；若P<0.1，I2≥50%，認為各研究間存在統計學異質性，則對其異質性來源進行分析，無法解決或無法判定異質性來源時采用隨機效應模型進行分析，必要時采用敏感性分析判斷結果的穩定性，無法合并的指標采用描述性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出文獻172篇，其中英文文獻159篇，中文文獻13篇，經過閱讀文獻題目、摘要后得到文獻共35篇，進一步滿足納入標準進行評價后得到文獻共15篇，所有文獻均為隨機對照研究[2-16]。共納入髕骨置換患者871例，非髕骨置換患者917例，見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 再次手術率 14篇文獻報道了再次手術率，效應指標采用RR表示。P=0.60，I2=0%，無異質性差異，采用固定效應模型。結果顯示相比非髕骨置換，進行髕骨置換能夠降低TKA術后的再次手術率(RR=0.50，95%CI：0.33～0.76;P=0.001)，見圖1。

2.2.2 術后前側膝關節疼痛分數 10篇文獻報道了術后前膝關節疼痛的患者數，效應指標采用WMD表示，P=0.003，I2=51%，存在異質性差異，采用隨機效應模型。結果顯示TKA手術中是否進行髕骨置換對術后前側膝關節疼痛的影響差異無統計學意義(WMD=0.96，95%CI：-0.85～2.76;P=0.30)，見圖2。

2.2.3 膝關節評分 11篇文獻報道了膝關節評分的數據，效應指標采用RR表示，P<0.0001，I2≤75%，存在異質性差異，采用隨機效應模型。結果顯示TKA手術中是否進行髕骨置換對術后膝關節評分的影響差異無統計學意義(RR=0.81，95%CI：0.50～1.32;P=0.41)，見圖3。

表1 納入Meta分析的原始研究

2.2.4 膝關節功能分數 8篇文獻均報道了膝關節功能分數，效應指標采用WMD表示，P<0.0001，I2≤75%，無異質性差異，采用固定效應模型。結果顯示相比非髕骨置換，進行髕骨置換能夠改善TKA術后的膝關節功能，差異有統計學意義(WMD=3.04，95%CI：0.41～5.67;P=0.02)，見圖4。

圖1 再次手術率的比較

圖2 術后前側膝關節疼痛分數的比較

圖3 膝關節評分的比較

圖4 膝關節功能評分的比較

3 討 論

通過Meta分析對納入隨機對照研究中的1 788例患者數據進行分析，結果顯示在TKA中同期行髕骨置換可以顯著降低TKA術后患者再次手術的概率(P=0.001)，并且能夠改善術后膝關節功能(P=0.02)；而相比非髕骨置換，其對TKA術后前側膝關節疼痛(P=0.30)及術后膝關節評分則無明顯改善(P=0.41)。

本研究發現TKA中同期行髕骨置換可以降低再次手術率，這一結論與Fu等[17]的研究結果類似，但是本研究并未對再次手術后的相關指標進行分析。而Fu等[17]的研究中提示，再次手術后76%的患者膝關節相關性疼痛可以得到減輕。

在進行文獻檢索過程中筆者發現，對于TKA中是否同期行髕骨置換術尚無嚴格的隨機對照試驗設計的證據。而目前不論是前瞻性的研究或是回顧性研究都無法得出一致的結論。比如，Pakos等[18]、Patel等[19]和Calvisi等[20]的研究均表明TKA同期行髕骨置換將會降低再次手術率和減少術后前膝疼痛的發生。然而Fu等[17]和He等[21]僅僅發現同期髕骨置換有利于降低再次手術率，而對減少術后前膝疼痛的發生并無明顯作用。有研究認為兩組中再手術發生率的差異是因為髕骨損傷程度在兩組中的不一致造成的。為此，Seo等[22]進行了一項回顧性研究，結果表明髕骨損傷程度與術中是否進行髕骨置換并無明顯相關性。關于全膝關節置換術的一些研究文獻[23-24]顯示術中軟組織尤其是韌帶的損傷程度對于是否選擇進行髕骨置換尤為重要。Hwang 等[23]研究表明，如果軟組織能保持正常功能并且髕骨友好型假體的設計使用得當，保留髕骨的髕骨成形術是可行的，甚至對于髕骨嚴重損傷的患者也能進行髕骨保留。基于以上分析，TKA術中是否同期行髕骨置換目前并無統一意見。本研究為針對這一問題提供了一個有力證據。

綜上所述，TKA中同期行髕骨置換可以顯著降低再次手術率，并且改善術后膝關節的功能，然而術后前膝關節疼痛及術后膝關節評分則無明顯改善。這一結論尚需要嚴格的隨機對照試驗來支持。

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A meta analysis of influence of patellar resurfacing on effect of total knee arthroplasty

LiXuanming1，LiuQuanxing2，ZhangShiwen1

(1.DepartmentofOsteology,DazhuCountyPeople′sHospital,Dazhu,Sichuan635100,China; 2.DepartmentofThoracicSurgery,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

Objective To evaluate the influence of patellar resurfacing and non-patellar resurfacing on the effect of total knee arthroplasty to provide the evidence-based basis for selecting the clinical treatment scheme.Methods The clinical randomized controlled trials(RCT)on the whether having patellar replacement in total knee arthroplasty were retrieved from the databases of Pubmed,Cochrane,Medline,Embase,CNKI and WanFang data.The screening was independently performed by two researchers according to the including and excluding criterion.The related data were extracted.The reoperation rate,knee joint pain score and knee joint score served as the measurement criteria.The RevMan 5.2 software was adopted to conduct the meta analysis.Results Fifteen literatures were included to analyze,involving 1 788 patients,among them 871 cases were in the patellar resurfacing group and 917 case sin the non-patellar resurfacing group.The reoperation rate in the patellar resurfacing group was significantly lower than that in the non-patellar resurfacing group(RR=0.50，95%CI：0.33-0.76;P=0.001),moreover the knee joint function was significantly improved(WMD=3.04，95%CI：0.41-5.67;P=0.02).However,the anterior knee joint pain(WMD=0.96，95%CI：-0.85-2.76;P=0.30)and knee joint score(RR=0.81，95%CI：0.50-1.32;P=0.41)had no statistical difference between the two operation modes.Conclusion Conducting patellar resurfacing in total knee arthroplasty can reduce the reoperation risk and improves the postoperative knee joint function,but does not improve postoperative knee joint pain score and knee joint score

total knee arthroplasty;patellar resurfacing;reoperation rate;Meta-analysis

李宣明(1965-)，本科，副主任醫師，主要從事創傷關節矯形方面的研究。

?證醫學·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.024

R687.4

A

1671-8348(2016)33-4680-04

2016-03-22

2016-06-06)