MRI-T2 FLAIR高信號血管征與急性大腦中動脈閉塞患者預后的相關性研究

朱 楓，尚海龍，沈海林

(上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院放射科，蘇州 215021)

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MRI-T2 FLAIR高信號血管征與急性大腦中動脈閉塞患者預后的相關性研究

朱 楓，尚海龍，沈海林△

(上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院放射科，蘇州 215021)

目的 探討磁共振T2液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)高信號血管征象(HVS)在急性大腦中動脈閉塞患者臨床預后評估中的意義。方法 回顧性分析2013年8月至2015年8月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院神經內科住院的57例急性大腦中動脈閉塞患者的資料，分為遠端HVS組28例和無遠端HVS組29例(近端HVS組8例，HVS陰性組21例)，所有患者均在24 h內進行完整的MRI檢查(包括FLAIR、DWI及MRA)及CTA檢查，比較患者彌散加權成像(DWI)的梗死體積，并對患者入院時、出院時的美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)以及出院30 d的改良Rankin評分(mRS評分)進行比較分析。結果 急性大腦中動脈閉塞患者遠端HVS組DWI序列的梗死體積，入院時、出院時的NIHSS評分及出院30 d的改良Rankin評分優于無遠端HVS組(P<0.05)。結論 MRI-T2 FLAIR序列HVS在急性大腦中動脈閉塞患者的預后評估中有一定的參考價值。

液體衰減反轉恢復序列；腦梗死；磁共振成像；高信號血管征；大腦中動脈閉塞

大腦中動脈供血區腦梗死在腦梗死中發病率最高，約占腦梗死總數的50%～60%[1],MRI液體衰減反轉恢復序列(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)技術是Hajnal等于1992年研發命名并應用于臨床的一種MRI成像技術。近兩年，國內外均有文獻報道，顱內大動脈狹窄或閉塞的缺血性腦卒中患者可以在FLAIR成像上見到病變區附近的大腦半球腦溝或腦裂內的血管顯示高信號，遂命名為高信號血管征(hyperintense vessel sign，HVS)[2]。本研究以大腦中動脈閉塞的腦梗死患者為研究對象，對比患者MRI-T2 FLAIR 序列不同部位的HVS與磁共振血管成像(MRA)、CT血管造影(CTA)結果，比較患者彌散加權成像(DWI)序列的梗死體積大小，比較患者入院時、出院時的NIHSS評分及出院30 d的改良Rankin評分，HVS與患者臨床短期預后評估的相關性，探討HVS在腦梗死的臨床預后的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年8月至2015年8月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院神經內科住院的 57例經CTA證實為急性大腦中動脈閉塞的患者病歷資料，其中男29例，女28例，平均年齡(61.93±10.73)歲。患者表現為偏身感覺障礙、偏癱、頭暈、嘔吐、失語、行走不穩、意識障礙等癥狀和體征。分為兩組：遠端HVS組28例和無遠端HVS組29例(包括近端HVS組8例，HVS陰性組21例)。

1.2 方法 所有患者均在發病24 h內進行MRI檢查(包括FLAIR、DWI及MRA)和CTA檢查，觀察DWI序列梗死體積大小，并對患者入院時、出院時(住院時間均超過10 d)的NIHSS評分(美國國立衛生院神經功能缺損評分)及出院30 d的mRS評分(改良Rankin評分)進行比較分析，NIHSS評分由神經內科主治醫師指導或協助完成，所有檢查及治療均經患者本人或家屬同意。

1.2.1 磁共振成像參數 MRI檢查 使用 Siemens Magnetom Anvato 1.5T超導磁共振掃描儀，8 單元多通道頭部陣列線圈，患者取仰臥位，頭先進模式。MRI 常規掃描參數：T1WI(TR 480 ms，TE 7.8 ms)，T2WI(TR 4 000 ms，TE 98 ms)，FLAIR(TR 9 000 ms，TE 109 ms，TI 2 500 ms)，DWI 采用自旋平面回波脈沖序列(SE-EPI)， TR 2 900 ms，TE 89 ms，FOV 230 mm×200 mm，矩陣256×192，NEX 2，層厚5 mm，間距1 mm，取b=0、b=500和b=1 000。MRA采用三維時間飛躍法3DTOF擾相GRE序列，TR 36 ms，TE 6.03 ms，層厚0.8 mm，激發角度20°，矩陣384×224。

1.2.2 HVS存在的表現 T2 FLAIR序列上超過1個冠狀或軸向層面上與灰質表面相鄰的蛛網膜下腔中，表現為腦脊液所圍繞的點狀、管狀或線條狀的高信號影[2]。通過DWI序列排除分布于腦溝附近的類似于HVS的梗死灶，并排除靜脈血管高信號及腦脊液流動等產生的高信號偽影。在DWI上測量梗死體積，通過鼠標手工勾畫梗死區域即ROI，對病例逐一勾畫輪廓，各層連續勾畫完畢，利用VOL Free Head軟件根據信號差別顯示梗死體積。體積測量時排除DWI上顯示梗死直徑小于1.5 cm的患者。近端HVS為位于閉塞血管近端呈條狀或點狀的高信號影，即位于大腦中動脈M1或M2 段，遠端未見(圖1)；遠端HVS 為位于閉塞血管以遠的位置、分布于缺血灶周邊，線條狀或管狀的高信號影，即位于大腦中動脈M3、M4 段及遠端的皮質血管(圖2)；如同時存在近端及遠端HVS則也屬于遠端HVS組。由于Liebeskind[3]、黃顯軍等[4]研究認為無HVS組與近端HVS組在缺血性腦卒中的危險因素方面的差異無統計學意義，在梗死體積及神經功能評分上的差異也無統計學意義，而近、遠端HVS有著不同的形成機制及預后意義，故將近端HVS組與無HVS組都合并為無遠端HVS組。將入院時與出院時(住院時間均超過10 d)NIHSS評分的差值定義為早期神經功能恢復，出院高于入院得分說明惡化，增加值大于4或患者死亡說明嚴重惡化。NIHSS評分大于等于16分提示患者嚴重致殘和死亡的可能性大，而NIHSS評分小于6分則提示患者預后較好。

A：FLAIR；B：DWI；C：MRA；D:CTA。

圖1 急性大腦中動脈梗死患者頭顱FLAIR、DWI、MRA及CTA序列

2 結 果

患者入院NIHSS評分均值為(10.40±4.61)分，其中HVS陽性36例，包括遠端HVS組28例，近端HVS組8例；HVS陰性組21例。比較無遠端HVS組與遠端HVS組，兩組在缺血性腦卒中的危險因素分布上，遠端HVS組患者既往高血壓發病率低于無遠端HVS組(P<0.01)，其他危險因素差異均無統計學意義,見表1。遠端HVS組患者入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、出院30 d的mRS評分及梗死體積明顯低于無遠端HVS組(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者缺血性腦卒中危險因素分布

表2 兩組患者梗死體積及神經功能評分比較±s)

A：FLAIR；B：DWI。

圖2 急性大腦中動脈梗死患者頭顱FLAIR、DWI序列

3 討 論

HVS 是急性腦梗死患者FLAIR 序列上出現的高信號血管影，由Cosnard 等于1999年首次發現并報道。以往研究認為，HVS的出現與顱內大動脈閉塞有明顯的相關性[3-5]。余海等[6]通過對比研究發現，FLAIR序列高信號血管征與磁共振血管成像對顱內大動脈的狹窄或閉塞的診斷價值有一致性。

HVS的形成機制尚不明確，存在很多學說。目前多數學者推測其可能的機制為血流速度減緩或血管內血栓所致。王道清等[7]支持血管內信號增高的病理基礎是血流緩慢；Sanossian等[8]通過對比腦血管造影檢查認為HVS是由于大動脈嚴重狹窄或閉塞后軟腦膜側支循環緩慢的逆流代償而形成，有研究也認為血管閉塞后代償形成的軟腦膜側支循環的緩慢血流與FLAIR HVS的形成有關[3-5]。總之，目前普遍認為缺血區周邊的緩慢血流使得FLAIR中血管流空信號消失，是HVS形成的病理、生理基礎。

有研究以大腦中動脈HVS為例，把近、遠端的HVS分開比較后認為，盡管近、遠端HVS都提示顱內大動脈的重度狹窄或閉塞，但不同部位的HVS臨床意義可能存在差異；遠端HVS主要是指閉塞血管以遠位置、即大腦中動脈的M3、M4或以遠的血管，表現為線條狀高信號[4]，它可能是血管閉塞后遠端形成的流速緩慢的側支循環，使得流空效應消失從而顯影。而近端HVS則指位于閉塞血管近端即大腦中動脈M1或M2段，表現為條狀或點狀的高信號。它可能是顱內大動脈狹窄或閉塞后血流在近端的淤滯[9]。多項研究表明，影響缺血性腦卒中患者預后的重要因素之一就是腦側支循環[10-12]，因此以往部分研究提示：遠端HVS組患者較無遠端HVS組患者預后好[3，9]。腦血管造影DSA是目前較直接準確評估顱內大動脈閉塞后腦側支循環的方法，但由于其有創性和技術要求高，未能得到廣泛應用，本研究由于缺乏足夠的DSA數據資料，對梗死后患者側支循環的評估難以開展。

本研究以急性大腦中動脈閉塞的患者為研究對象，采用以上學者提出的對近、遠端HVS的分類標準，將患者分為有遠端HVS組和無遠端HVS組進行對比分析，發現存在遠端HVS的急性大腦中動脈閉塞的患者其入院時NIHSS評分、出院時NIHSS評分、梗死體積及出院30 d的mRS評分優于無遠端HVS的患者，筆者分析其原因可能是由于FLAIR序列HVS一般出現在大腦中動脈重度狹窄特別是閉塞的患者，而輕中度狹窄的患者少見。因此，對于急性大腦中動脈閉塞的患者來說，病情往往較重，梗死的體積也較大，如果沒有得到及早的干預治療，預后也較差。而由于以往的研究認為，遠端HVS的患者可能提示形成了部分的梗死后腦側支循環，所以遠端HVS的患者要比無遠端HVS的患者梗死體積小、臨床短期預后好，這與先前的研究結果[13]基本相符。但由于本研究是回顧性研究，試驗樣本小、又是單中心研究，在選擇病例的方法上可能有所偏移，因此，關于大腦中動脈閉塞患者FLAIR序列遠端高信號血管征的預后意義仍需要進一步大樣本多中心的前瞻性研究。在腦血管疾病危險因素的分布方面，除了有遠端HVS組的患者高血壓病史低于無遠端HVS組，在其他危險因素的分布上兩組無統計學差異，筆者推測高血壓等危險因素可能也是影響HVS形成的原因之一，早期干預危險因素也許會對HVS患者的臨床預后有一定的意義。

綜上所述，對于大腦中動脈閉塞的急性腦梗死患者FLAIR序列遠端HVS可能提示梗死后側支循環的形成，與其急性期的梗死體積有一定的關聯，對其預后評估有一定的積極意義，有望成為預后評估的指標。

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Research of correlation between MRI fluid-attenuated inversion recovery hyperintense vessel sign and prognosis in acute middle cerebral artery infarction

ZhuFeng,ShangHailong,ShenHailin△

(DepartmentofRadiology,AffiliatedSuzhouJiulongHospital,MedicalCollege,ShanghaiJiaotongUniversity,Suzhou,Jiangsu215021,China)

Objective To investigate the significance of MRI T2 fluid-attenuated inversion recovery hyperintense vessel sign(FLAIR HVS)in clinical prognosis evaluation of the patients with acute middle cerebral artery infarction.Methods The data in 57 inpatients with acute middle cerebral artery infarction in our hospital from Aug.2013 to Aug.2015 were retrospectively analyzed.All cases were performed the intact MRI examination(including FLAIR,DWI and MRA)and CTA.The infarct volume with DWI,national institute of health stroke scale(NIHSS)score and modified Rankin Scale(mRS)score on 30 d after discharge were performed the comparative analysis.Results Fifty-seven cases of middle cerebral artery occlusion were divided into the distal HVS group and non-distal HVS group(8 cases in proximal HVS group,21 cases in HVS negative group).The infarction volume of DWI sequence,NIHSS scores at admissiom and discharge and mRS score on 30 d after discharge in the distal HVS group were superior to those in the non-distal HVS group(P<0.05).Conclusion MRI-T2 FLAIR sequence HVS has certain reference value in the prognosis evaluation in the patients with middle cerebral artery occlusion.

fluid-attenuated inversion recovery;cerebral infarction;magnetic resonance imaging;hyperintense vessel sign;middle cerebral artery occlusion

朱楓(1983-)，碩士，主治醫師，研究方向為中樞神經系統影像學檢查。△

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.017

R445.2

A

1671-8348(2016)33-4661-03

2016-03-02

2016-06-16)