依賴利福平結核分枝桿菌Rv0341抗體陽性初治肺結核患者的臨床特點分析*

李 桓，嚴曉峰，王 靜，楊 坤，李同心，陳天剛，廖傳玉，錢春芳，姚 宇，沈 明，鐘 敏△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.感染科；2.檢驗科 400036)

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依賴利福平結核分枝桿菌Rv0341抗體陽性初治肺結核患者的臨床特點分析*

李 桓1，嚴曉峰1，王 靜2，楊 坤2，李同心2，陳天剛2，廖傳玉2，錢春芳1，姚 宇1，沈 明1，鐘 敏2△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心：1.感染科；2.檢驗科 400036)

目的 探討依賴利福平結核分枝桿菌(簡稱依R菌)Rv0341抗體陽性初治肺結核患者的臨床特點。方法 納入42例依R菌Rv0341抗體陽性的初治肺結核患者作為研究組，45例依R菌Rv0341抗體陰性的初治肺結核患者作為對照組，對兩組的臨床癥狀、X線影像學表現(xiàn)、痰結核分枝桿菌和依R菌培養(yǎng)陽性率、治療效果等方面進行對比分析。結果 研究組咳痰、咯血、氣促的發(fā)生率明顯高于對照組(P<0.05)；X線影像學表現(xiàn)研究組病變更多累及雙肺及多個肺野(P<0.05),對照組病變更多局限于單肺和一個肺野(P<0.05)，且研究組出現(xiàn)空洞的比率高于對照組(P<0.05)；在痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率上兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組痰依R菌培養(yǎng)陽性率組明顯高于對照組(P<0.05)；對照組的治愈、好轉率高于研究組(P<0.05)，對照組治療無效的比例也低于研究組。結論 依R菌Rv0341抗體陽性初治肺結核患者具有臨床癥狀重，病變范圍廣，易出現(xiàn)空洞，依R菌培養(yǎng)陽性率較高，治療效果欠佳的特點。

結核，肺；利福平；Rv0341抗體

世界衛(wèi)生組織報告，結核病在全球范圍仍然是最嚴重的公共衛(wèi)生威脅，2014年中國新發(fā)肺結核人數為93萬，僅次于印度和印度尼西亞位居全球第三位[1]。耐藥結核病是影響結核病疫情控制的重要因素之一[2-3]。依賴利福平結核分枝桿菌，簡稱依R菌，1999年首次被國內學者報道[4]，是指某些結核分枝桿菌在含利福平羅氏藥敏培養(yǎng)基中具有菌落生長旺盛、菌體粗大、濃染，對照管中生長不良、菌體細小的特點[5]。在對依R 菌的研究中發(fā)現(xiàn):結核分枝桿菌假設蛋白Rv0341的高表達與依R 菌結核病密切相關,可視為依R 菌的相關蛋白或標志物,可用于診斷依賴利福平結核分枝桿菌結核病(其蛋白2009 年6 月已獲得國家發(fā)明專利,專利號:200510057486.3)[6]。本文對42例依R菌Rv0341抗體陽性的初治肺結核患者進行了臨床對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年3月在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心門診及住院的初治肺結核患者，依R菌Rv0341抗體陽性患者為研究組，共納入42例患者，男28例，女14例，平均(40.59±8.27)歲；依R菌Rv0341抗體陰性患者為對照組，共納入45例患者，男30例，女15例，平均(38.79±9.34)歲。納入標準：符合初治肺結核診斷標準[7]，無肺外結核，無其他并發(fā)癥，年齡18～60歲。

1.2 方法

1.2.1 血清學篩查 采取基因克隆表達、純化和鑒定的Rv0341蛋白(由第三軍醫(yī)大學檢驗系微生物免疫教研室提供)作為靶抗原建立快速免疫金滲濾法(Dot-immuogold filtration assay，DIGFA，簡稱金標法)對初治肺結核患者進行血清抗體篩查。空腹靜脈采血，及時分離血清，并在4 h內完成檢測。

1.2.2 痰菌培養(yǎng) 臨床常規(guī)BD960分枝桿菌分離培養(yǎng)中同時接種L-J R100(依R菌最佳生長藥物濃度)和L-J平行培養(yǎng)[8]。

1.2.3 臨床資料分析 對兩組患者進行追蹤隨訪，收集臨床癥狀、X線影像學表現(xiàn)、痰結核分枝桿菌和依R菌培養(yǎng)陽性率、治療效果等資料進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 數據使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床癥狀 兩組患者發(fā)熱、咳嗽發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而咳痰、咯血、氣促發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀對比[n(%)]

2.2 X線影像學表現(xiàn)

2.2.1 兩組患者病變累及范圍 兩組患者病變累及范圍在單肺、雙肺、單個肺野、兩個及以上肺野的比率，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者病變累及范圍對比[n(%)]

2.2.2 兩組患者病變影像學表現(xiàn) 兩組患者病變絮狀浸潤影比率的比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，從合并空洞的比率來看，研究組32例(76.19%)，對照組17例(37.78%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其他表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)見表3。

表3 兩組患者病變影像學表現(xiàn)對比[n(%)]

2.3 痰結核分枝桿菌培養(yǎng)及依R菌培養(yǎng)陽性率 兩組痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但其中依R菌培養(yǎng)陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者痰結核分枝桿菌和依R菌培養(yǎng)陽性率對比[n(%)]

2.4 治療效果 初始治療均采取利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療，痰菌培養(yǎng)陽性患者依據藥敏結果調整治療方案。根據臨床癥狀是否改善、痰菌是否陰轉、X線病灶變化情況、療程等綜合判定療效。研究組治愈20例(47.62%)，好轉10例(23.81%)，無效12例(28.57%)；對照組治愈30例(66.67%)，好轉14例(31.11%)，無效1例(2.22%)。經χ2檢驗，P<0.05，提示在治愈率和好轉率上，對照組優(yōu)于研究組；而對照組治療無效的比例也少于研究組。

3 討 論

本研究顯示，與依R菌Rv0341抗體陰性初治肺結核患者比較，依R菌Rv0341抗體陽性的初治肺結核患者臨床癥狀更重，咳痰、咯血、氣促的發(fā)生率更高；X線影像學表現(xiàn)顯示陽性患者病變范圍更廣，多累及雙肺和兩個及兩個以上肺野，且多伴有空洞，而陰性患者病灶多較局限，伴空洞者較少；雖然兩組痰結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學意義，但其中陽性患者依R菌培養(yǎng)陽性率明顯高于陰性患者。陽性患者的治療效果不及陰性患者，無效病例明顯多于陰性患者。在這12例治療無效的依R菌Rv0341抗體陽性患者中，有8例為結核分枝桿菌陰性患者，其中7例患者在治療半年因不滿意療效失訪，1例并發(fā)呼吸衰竭死亡。另4例為結核分枝桿菌陽性患者，其中2例為耐多藥結核(MDR-TB)，2例為廣泛耐藥結核(XDR-TB)。綜上所述，依R菌Rv0341抗體陽性初治肺結核患者具有臨床癥狀重，病變范圍廣，易出現(xiàn)空洞，依R菌培養(yǎng)陽性率較高，治療效果欠佳的特點。

近年來，結核分枝桿菌對抗結核藥物依賴的現(xiàn)象受到了臨床醫(yī)生及科研人員的重視[9-10]。目前臨床診斷依R菌感染主要是依賴細菌學培養(yǎng)和藥敏[11]，這一診斷方法有如下不足：(1)只能針對結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性的肺結核患者，對56.4%的結核分枝桿菌陰性結核患者[12]無法進行檢測；(2)檢測時間較長，常規(guī)方法從分枝桿菌的分離、培養(yǎng)到藥物敏感實驗，至少需要半個月左右的時間才能觀察到致病菌是否存在藥物依賴現(xiàn)象[13]。國內相關研究報道以天然蛋白Rv0341 為抗原，DIGFA檢測血清Rv0341 抗體，對于診斷依R 菌感染肺結核病具有較好的特異性和敏感性[14]。本研究中依R菌Rv0341抗體陽性患者中，依R菌培養(yǎng)陽性率占同組結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性患者的比率為55%,而依R菌Rv0341抗體陰性患者依R菌培養(yǎng)陽性率為0，提示該檢測方法的敏感性達55%，特異性達100%，對于依R菌感染結核病具有一定的輔助診斷價值，建議在臨床常規(guī)開展此項檢測。

利福平是結核病化療方案中的關鍵藥物，為快速殺菌劑，在短程化療中起重要作用[15]。依R菌感染所導致的結核病，如果再使用利福平，可能導致患者臨床癥狀反復而且加重，痰菌持續(xù)陽性，治療失敗[16-17]。典型的依R菌肺結核個案追蹤研究結果表明：依R菌的早期發(fā)現(xiàn)和干預，單因素去掉利福平后能夠使患者獲得滿意的痊愈治療效果[18]。對于體外不能獲得細菌學指標的菌陰結核病，開展此項輔助檢查，結合患者臨床特點，既可以為臨床醫(yī)生判斷病情提供一定的耐藥預警參考，也可以對療效不佳的依R菌Rv0341抗體陽性患者更改治療方案提供一定的依據。尤其對于那些潛在的單純依R菌的耐藥患者，在和患者進行良好溝通的情況下，若能及時去掉利福平，將會改善療效。

本研究的局限性在于納入研究的患者病例數太少，相關結論尚需后續(xù)大樣本的研究來進一步驗證。

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Clinical features of initially treated pulmonary tuberculosis patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive

LiHuan1,YanXiaofeng1,WangJing2,YangKun2,LiTongxin2,ChenTiangang2,LiaoChuanyu2,QianChunfang1,YaoYu1,ShenMing1,ZhongMin2△

(1.DepartmentofInfection;2.DepartmentofClinicalLaboratory，ChongqingPublicHealthMedicalRescueCenter,Chongqing400036,China)

Objective To investigate the clinical features of initially treated pulmonary tuberculosis(TB)patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive.Methods Forty-two initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive were included as the study group and 42 initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody as the control group The aspects of clinical symptoms,X-ray imaging manifestations,positive rate in sputum culture of Mycobacterium tuberculosis and rifampin dependent mycobacterium tuberculosis,treatment effects,etc.were compared between the two groups.Results The incidence rates of expectoration,hemoptysis and shortness of breath in the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.05);the X-ray image manifestations in the study group showed that the lesions were much more involved in two lungs and multiple lung fields(P<0.05),while thlesions in the control group more confined to single lung and one lung field(P<0.05),moreover the rate appearing pulmonary cavity in the study group was higher than that in the control group(P<0.05);the sputum culture positive rate of Mycobacterium tuberculosis had no statistical difference between the two groups(P>0.05),but the sputum culture positive rate of rifampin dependent mycobacterium tuberculosis in the study group was significantly higher than that in the control group(P<0.05);as for the treatment effects,the cure rate in the control group was higher than that in the study group(P<0.05),the ineffective ratio in the control group was less than that in the study group.Conclusion Initially treated pulmonary TB patients with rifampin dependent mycobacterium tuberculosis Rv0341 antibody positive have the characteristics of severe clinical symptoms,wide range lesions,easily appearing cavity,high culture positive rate of rifampin dependent mycobacterium tuberculosis and poor treatment effect.

tuberculosis,pulmonary;rifampicin;RV0341 antibody

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.015

重慶市衛(wèi)計委2012年醫(yī)學科研計劃面上項目(2012-2-242)。作者簡介：李桓(1974-)，本科，副主任醫(yī)師，主要從事傳染病方面的研究。△

R521

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1671-8348(2016)33-4655-03

2016-04-03

2016-06-16)