微創關節鏡在膝關節縱向撞擊軍事訓練傷中的應用*

熊 雁，王舒楠，王子明，王愛民，王雲蛟△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.骨科中心關節四肢外科；2.影像中心，重慶 400042)

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微創關節鏡在膝關節縱向撞擊軍事訓練傷中的應用*

熊 雁1，王舒楠2，王子明1，王愛民1，王雲蛟1△

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所：1.骨科中心關節四肢外科；2.影像中心，重慶 400042)

目的 研究微創關節鏡在軍人膝關節縱向撞擊軍事訓練傷中的應用。方法 回顧性分析第三軍醫大學大坪醫院關節四肢外科2006年1月至2015年1月門診收治的因縱向撞擊軍事訓練導致的膝關節損傷患者538例，按照《軍事訓練傷診斷標準及防治原則》的判定標準對其一般情況、損傷類型、致傷科目進行統計分析。根據MRI檢查結果、損傷種類及程度，筆者提出膝關節縱向撞擊傷的分級診療策略，并根據策略篩選出需接受手術治療的患者行關節鏡手術，并對所有手術患者進行術前、術后Lysholm評分和主觀評價滿意度調查。結果 最終行手術者76例，所有患者均隨訪12～35個月，Lysholm術前評分[(46.3±5.3)分]與術后評分[(83.7±3.8)分]相比，差異有統計學意義(P<0.01)。膝關節鏡切口均甲級愈合，術后沒有出現神經血管損傷及感染等并發癥。患者主觀感受膝關節功能明顯改善，71例(93.4%)患者對關節鏡手術療效滿意，術后患者全部返回軍事訓練場參加正常訓練。結論 微創關節鏡作為膝關節縱向撞擊訓練傷的一種檢查和治療手段，可以更加全面地評估膝關節損傷情況，及時修復損傷半月板及韌帶重建，創傷小愈合快，患者能盡快恢復常規軍事訓練。

軍事訓練傷；關節鏡；膝關節；縱向撞擊傷

軍事訓練傷是指在軍事訓練中，由訓練強度、內容、方法、環境等因素直接導致參訓人員的組織器官功能阻礙或病理改變的系列損傷[1]。隨著當前部隊軍事訓練的強度和難度不斷加大，軍事訓練傷的發生率居高不下，并有逐年增高的趨勢，國內外報道膝關節訓練傷的發生率位于軍事訓練傷中的第一位。膝關節縱向撞擊傷是指在訓練中由于膝關節的縱向撞擊所引起的膝關節的損傷，其常累及骨、軟骨、半月板、韌帶及關節囊[2]，膝關節進而出現不同程度的疼痛、腫脹、反復絞鎖和肌肉萎縮，這些都會影響部隊的正常生活和訓練，降低軍隊戰斗力。關節鏡作為一種微創技術，在治療膝關節損傷方面有著明顯優勢。本研究回顧了本科室2006年1月至2015年1月門診收治的538例因軍事訓練導致膝關節縱向撞擊損傷的病歷資料，分析關節鏡在治療膝關節訓練傷中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照《軍事訓練傷診斷標準及防治原則》[3]的判定標準，對膝關節疼痛病例進行歸類統計分析。納入標準：(1)軟骨與關節損傷，包括半月板損傷、軟骨損傷；(2)軟組織損傷，包括滑膜炎、前后交叉韌帶損傷、內外側副韌帶損傷；(3)受傷機制為瞬間的縱向撞擊所致。排除標準：(1)女性；(2)非訓練傷；(3)腫瘤、感染、痛風及結核等非應力性損傷；(4)旋扭側方移位等非縱向撞擊傷；(5)髕骨脫位、髕韌帶損傷以及股四頭肌肌腱損傷等伸膝裝置損傷。嚴格按照納入、排除標準，最終有538例男性軍人被納入到本研究中，患者年齡17～36歲，平均(22.8±1.5)歲。根據患者兵齡的長短，筆者將本組病例分為新兵組(n=312)、1～2年兵齡組(n=147)、2年以上兵齡組(n=79)。

1.2 損傷類型 在538例患者中，創傷性滑膜炎328例，半月板損傷238例，前交叉韌帶損傷43例，后交叉韌帶損傷8例，內側副韌帶損傷12例，外側副韌帶損傷6例，軟骨損傷13例。合并兩種損傷類型的53例，合并3種及以上者34例(表1)。

表1 538例膝關節訓練傷損傷類型分布情況(n)

1.3 致傷訓練科目分布 越野長跑146例，障礙訓練121例，高處墜落傷94例，長期勞損訓練傷103例，其他科目74例。且門診問診以上受傷科目受傷時機制均為膝關節縱向撞擊傷(表2)。

表2 538例膝關節訓練傷致傷科目分布情況[n(%)]

1.4 臨床表現 急性損傷者表現為不同程度的膝關節疼痛、腫脹、膝關節彈響等；慢性損傷者除了有膝關節疼痛、膝關節彈響、打軟腿等表現外，嚴重者甚至會有膝關節不穩、膝關節絞鎖、股四頭肌肌力下降和肌肉萎縮等發生。

1.5 治療情況 對膝關節撞擊傷患者病情嚴重程度的診斷筆者推薦體格檢查結合X線片、MRI等影像學檢查的方式，并根據以上檢查結果對此類患者病情進行分級診斷并在臨床中提出分級治療策略。具體為，Ⅰ級：單純患有滑膜炎的采取保守治療，關節腔內積液較多(浮髕試驗陽性者)可給予抽液治療。Ⅱ級：半月板Ⅰ～Ⅱ°損傷者，可先采取保守治療，伴有膝關節疼痛者常規給予消炎止痛藥物治療，合并有滑膜炎的可給予抽液、關節腔注射玻璃酸鈉。Ⅲ級：半月板Ⅲ°損傷者，給予關節鏡手術治療，具體為關節腔清理、半月板修整術。Ⅳ級：半月板損傷合并軟骨損傷者，給予關節鏡手術治療，對關節腔進行清理，同時清理修整撕裂的半月板及軟骨損傷。Ⅴ級：半月板損傷合并有韌帶斷裂者，除了給予關節鏡手術修整半月板損傷外，還給予交叉韌帶重建術。根據患者意愿及經濟情況，告知自體和異體肌腱的優缺點，患者選擇決定重建肌腱。對于內側副韌帶部分損傷的，給予保守治療，深層及淺層全部斷裂的予錨釘重建。外側副韌帶斷裂的給予異體肌腱重建。

1.6 術后康復 對于Ⅲ、Ⅳ級損傷患者：(1)術后冷敷3 d；(2)直腿抬高鍛煉，耐受后開始；(3)支具固定，使用12周；(4)6周內活動度0～60°(戴支具)；(5)6周內不完全負重；(6)6周后戴支具，放開支具角度，負重行走；(7)6個月后開始體育活動；(8)術后6周、3個月、6個月骨科門診復查。對于Ⅴ級損傷患者：(1)術后早期抬高患肢，觀察血運，冷敷3 d，48～72 h拔除引流管；(2)術后堅持行直腿抬高鍛煉，恢復肌肉力量，增加關節穩定性；(3)術后1～2周床上屈膝90°，之后每周增加屈膝10°左右，6～8周床上完全屈膝;(4)術后1～3個月戴支具，行走負重。①術后1個月內，戴支具伸直位行走。②術后1個月后，支具調至60°，戴支具負重行走。③術后2個月后，支具調至90°，戴支具負重行走；(5)術后3個月后，支具可放開，不限制活動度；(6)術后3個月后門診復查，決定不戴支具的時間；(7)門診復查時間為術后6周、3個月、6個月、1年。

1.7 評價方法 對接受膝關節鏡手術患者術前和術后進行Lysholm膝關節評分[4]，探究膝關節手術對膝關節訓練傷的治療效果。隨訪患者主觀對手術前后功能對比，Lysholm評分85～100分為優，70～84分為良，60～69分為可，60分以下為差4個等級，優、良代表滿意。

2 結 果

2.1 手術患者損傷類型 結合輔助檢查結果和患者臨床癥狀，有76例患者最終接受了關節鏡手術。內側半月板損傷37例，外側半月板損傷21例，內外側均有損傷者5例；前交叉韌帶損傷33例，后交叉韌帶損傷7例；內側副韌帶損傷10例，外側副韌帶損傷4例，軟骨損傷11例。同時合并以上3種損傷者8例，合并2種損傷者16例(表3)。

表3 76例手術患者損傷類型分布(n)

2.2 手術患者Lysholm評分情況 76例行手術患者術前Lysholm評分平均為(46.3±5.3)分(15～65分)；術后Lysholm評分平均為(83.7±3.8)分(62～94分)，術后評分明顯高于術前評分，差異有統計學意義(P<0.01)。76例患者中有71例患者對手術治療效果滿意，Lysholm評分在70分以上，患者滿意率為93.4%，主觀評價膝關節功能和疼痛明顯改善。76例患者沒有出現術中傷及血管神經及術后感染等并發癥，末次隨訪時1例軍官由于另一側膝關節韌帶再次損傷退役回地方，17例戰士正常復員回地方工作，剩余58例均能參加部隊日常軍事訓練。

2.3 典型病例

2.3.1 Ⅲ級損傷 男，20歲，因參加戰術訓練時右膝關節縱向撞擊傷1月余來本院就診，門診MRI提示半月板Ⅲ°損傷，關節腔有少量積液。入院后完善相關檢查后，行膝關節鏡檢，關節腔清理，半月板修整術。術后康復良好，半年后順利返回訓練場參加正常訓練(圖1)。

A：MRI；B：關節鏡。

圖1 Ⅲ級損傷在MRI及關節鏡下半月板損傷的表現

2.3.2 Ⅳ級損傷 男，21歲，因高處墜落瞬間右膝關節縱向撞擊傷12 h來本院就診，門診MRI提示半月板Ⅲ°損傷伴軟骨損傷，關節腔積液。入院后完善相關檢查后，行膝關節鏡檢，關節腔清理，半月板修整，軟骨微骨折術。術后康復順利，半年后順利返回訓練場參加正常訓練(圖2)。

A：MRI；B：關節鏡。

圖2 Ⅳ級損傷在MRI及關節鏡下半月板損傷及軟骨損傷的表現

圖3 術前MRI圖像

圖4 術中關節鏡圖像(半月板破裂)

2.3.3 Ⅴ級損傷 男，22歲，因參加障礙訓練時右膝關節縱向撞擊傷1 d來本院就診，門診MRI提示右膝關節骨挫傷，骨髓水腫，半月板損傷，前交叉韌帶損傷，關節腔積液。入院完善相關檢查后，行右膝關節鏡檢查，將游離體取出，行半月板修整，前交叉韌帶自體肌腱重建術(圖3、4)。術后逐步康復鍛煉3個月后，恢復正常行走，術后6個月恢復常規訓練。

3 討 論

軍人肩負著保家衛國的神圣使命，這需要具備過硬的軍事素質和強健的體魄做堅實的后盾。近年來，軍事訓練傷發生率逐年提高，其相關研究也越來越受到重視，其防治工作成為基層部隊的工作重點。如何才能有效降低軍事訓練傷的發生率，已經成為廣大官兵和軍隊醫務工作者共同關心的重要課題。

目前國內、美國、英國等國學者報道軍事訓練傷發生率為30%～40%，由于各國軍事訓練種類及強度具有各自特點，國內外報道軍事訓練傷發生情況不盡相同[5-8]。有報道稱軍人致殘最容易出現的部位是膝關節，在軍事訓練中軍人往往要完成快速奔襲、高空跳躍及各種急速轉體、向前撲倒等高難度動作，這些動作均會使膝關節發生急慢性損傷[9]。

目前國內外關于膝關節縱向撞擊傷的臨床報道不多，結合筆者的臨床實踐，門診軍人膝關節損傷機制絕大多數為縱向撞擊，常見致傷科目有障礙訓練、越野長跑等，病史中常會出現高處墜落、膝關節縱向碰撞等，且撞擊為一次或多次反復撞擊不等，縱向撞擊瞬間產生的力會沿著膝關節軸傳遞，因而造成半月板、軟骨、韌帶等損傷。以上提示醫務工作者應該加強基層健康教育基于膝關節縱向撞擊機制的預防宣教，也為日后的基礎研究打下基礎。

在致傷科目中，新兵在障礙訓練、越野負重等高難度科目中的受傷率高于老兵(兵齡超過1年)，而因為長期勞損所致膝關節損傷發生率方面老兵則明顯高于新兵(P<0.05)，此與相關報道結果一致[10-11]。這表明老兵相較于新兵訓練經驗更加豐富。

基層部隊的訓練量較大，而基層醫療衛生條件相較于上級醫院又相對較差，很多基層醫師對膝關節急性損傷的早期診斷認識不足，仍舊普遍采用X線作為關節內損傷的診斷措施[12]。這往往導致膝關節訓練傷的診斷和治療發生延誤，最終使膝關節功能受到嚴重損害。而膝關節作為一個完整統一的功能結構，半月板、韌帶及骨連接出現異常均會造成膝關節裝置的不穩定，進而引起更加嚴重的并發癥。

關節鏡手術自問世以來受到了廣大運動醫學專家和患者的歡迎，目前已經成為膝關節損傷檢查的金標準。此手術借鑒了微創技術，手術切口小、術后恢復快是其顯著的優點[13-14]。關節鏡手術既是一種檢查手段又是一種治療手段，清晰的鏡下視野，使得它能夠直觀地反映出膝關節腔內的各種結構是否完整，可以全面評估其損傷程度，再配合與此同時的治療，大大提高了此類患者的早期診斷率，避免了因延誤治療導致的更加嚴重的軟骨損傷及骨挫傷。Lysholm評分作為評價膝關節功能的評分，能夠較為全面準確地反映患者膝關節功能狀態。本組患者術前Lysholm評分(46.3±5.3)分與術后Lysholm評分(83.7±3.8)分相比較，差異有統計學意義。更為重要的是本組中93.4%的患者膝關節功能及疼痛主觀感受明顯改善，對膝關節鏡的效果滿意。而且所有手術病例術后均未出現并發癥，切口均甲級愈合。

由于多方面的原因，關節鏡手術在基層醫院目前尚處于起步階段，這需要進一步協調管理，加強對基層部隊的醫療培訓，增加進修學習、交流機會，加深基層醫院醫師對微創關節鏡在膝關節縱向撞擊傷中應用的理解。基于此，筆者推薦Ⅰ級損傷患者可給予對癥支持治療，對于Ⅱ級以上損傷可后送至師級醫院行進一步治療。

本研究表明，對于膝關節縱向撞擊訓練傷，關節鏡作為一種檢查和治療手段，可以全面評估膝關節的損傷情況，提高此類患者診斷的準確率。針對此類訓練傷，一方面要注重預防措施，特別是訓練過程中對于縱向撞擊傷的預防；另一方面則應對病情進行分級，結合體格檢查及影像學檢查提出診斷分級治療策略，筆者認為膝關節鏡是此類患者Ⅲ級以上損傷診斷和治療的首選方案。

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Application of minimally invasive arthroscopy in knee joint injuries caused by longitudinal impact of military training*

XiongYan1,WangShunan2,WangZiming1,WangAimin1,WangYunjiao1△

(1.OrthopedicsCenter,DepartmentofJointandExtremitiesSurgery;2.MedicalImagingCenter,ResearchInstituteofFieldSurgery,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To explore the application of minimally invasive arthroscopy in the knee joint injuries caused by longitudinal impact of military training.Methods A total of 538 consecutive soldier outpatients diagnosed as knee joint injuries caused by longitudinal impact of daily military training in our hospital from January 2006 to January 2015 were retrospectively analyzed.According to the Principles about Diagnosis and Treatment of Military Training Injury,the general condition,injuries types and injury subject were performed the statistical analysis.The grading diagnosis and treatment strategy of impact injuries was proposed at first time according to the MRI examination results,injury type and severity.The patients needing operative therapy were screened out for conducting the arthroscopic operation according to this strategy.All the patients receiving surgeries were evaluated by the Lysholm scoring before and after operation.The subjective evaluation satisfaction investigation was performed.Results Seventy six cases received the arthroscopic surgeries,and all the cases were followed up successfully.The duration of following-up ranged 12-35 months.The Lysholm scores before operation was[46.3±5.3]which were lower than [83.7±3.8] after operation,the difference was statistically significant(P<0.01).The wounds healed at the first stage,and no complications of nerve and blood vessel injury,infections,etc.occurred.The patients subjectively felt that the knee joint function was significantly improved,71 cases satisfied with the arthroscopic operation effect,the satisfactory rate was 93.4%.All the cases went back to the normal training life after surgeries.Conclusion For the knee joint injuries caused by longitudinal impact of military training,the prevention is the key role.On the basis of preliminary diagnosis by the physical examination and imaging examination,the treatment should be combined with the grading diagnosis and treatment strategy.In the operation therapy,the minimally invasive arthroscopy as an examination and treatment means can more comprehensively evaluate the knee injury condition,timely repair injured meniscus and conduct the ligament reconstruction,which has small trauma and recovers rapidly,the patient can recover the routine military training as soon as possible.The arthroscopy is the first choice of treatment scheme for the patients with grade Ⅲ or more injury.

military training;athroscopy;knee joint;longitudinal impact injury

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.33.010

全軍醫學科技青年基金(14QNP091)。 作者簡介：熊雁(1980-)，博士，副主任醫師/副教授，主要從事運動醫學及關節外科方面的研究。△

R684.7；R686.5；R686.7

A

1671-8348(2016)33-4639-04

2016-04-07

2016-05-20)