輸卵管妊娠破裂腹腔鏡保守性手術56例報告

楊 菊,陳建明,王國紅

(南京中醫藥大學附屬連云港市中醫院 婦產科,江蘇 連云港,222000)

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輸卵管妊娠破裂腹腔鏡保守性手術56例報告

楊 菊,陳建明,王國紅

(南京中醫藥大學附屬連云港市中醫院 婦產科,江蘇 連云港,222000)

輸卵管妊娠破裂; 治療; 腹腔鏡保守性手術; 藥物局部注射

輸卵管妊娠破裂是婦產科嚴重急腹癥之一。隨著腹腔鏡手術的開展和治療方法不斷完善，腹腔鏡保守性手術治療輸卵管妊娠破裂已不是禁忌證[1]。本院2011年1 月—2014 年6月對56例輸卵管妊娠破裂并要求保留生育能力的患者行保守性腹腔鏡手術加藥物局部注射治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

56例患者年齡22～38歲，平均28.5歲; 56 例中10例第1次妊娠，3例有異位妊娠史，其他患者均有人工流產史1～5次，平均 2.2 次。本組患者均有停經史(停經36～52 d)、陰道不規則出血及下腹痛。術前血清β-HCG 3 210～8 420 IU/L,平均5 880 IU/L。B超均顯示宮內無孕囊聲像，發現附件或盆腔不均質包塊，直徑4～6 cm。盆腔均有不同程度積液，陰道后穹窿穿刺均抽出不凝固血液，術前生命體征均平穩。

56例均行腹腔鏡手術，探查見腹腔內出血200～800 mL,平均450 mL,輸卵管壺腹部妊娠46例 (82.14%),峽部妊娠5例(8.93%),破裂口0.5～1 cm。傘部妊娠5例(8.93%)。對側輸卵管正常47例，對側輸卵管缺如1例，雙側輸卵管不同程度粘連8例。

1.2 方法

采用美國史賽克公司生產的Stryker-A102腹腔鏡及其電視成像系統和配套手術器械，麻醉均采用氣管插管全身麻醉。患者取頭低足高位。常規消毒、鋪巾，于臍部穿刺成功后沖入CO2氣體，形成人工氣腹，使壓力達13 mmHg。于臍下緣及左右下腹部分別取小切口，穿刺成功后，分別置入腹腔鏡器械。探查輸卵管妊娠部位及出血情況。根據妊娠部位，分別采取如下措施: ① 輸卵管破裂處吸取胚囊術。用吸引器沿病灶與管壁間隙，邊用生理鹽水沖洗，邊完整吸出妊娠組織和血凝塊。采取刮吸法用吸引器清除侵入子宮端輸卵管內滋養細胞，創面局部點擊電凝止血。② 輸卵管傘部妊娠囊擠出術。將孕囊完整擠出，電凝止血。③ 峽部妊娠破裂局部切除吻合術。將輸卵管孕段部分切除，峽部斷端剪成斜面，與壺腹部斷端匹配，對應用5/0可吸收線行肌層縫合，分別在3、6、9、12點各縫合1針，然后再將漿膜層縫合3針。術中不斷用水沖洗創面，保持創面濕潤。無論采取以上哪種保守性手術，取出妊娠物后，點擊止血。用甲氨蝶呤(MTX) 40 mg在病灶上方及病灶處輸卵管管壁局部注射。術中同時分離盆腔粘連，恢復對側輸卵管解剖位置，大量生理鹽水沖洗盆腔，徹底清理腹腔積血，在創面涂幾丁糖預防粘連。

2 結 果

本組均獲隨訪，無1例持續性異位妊娠發生。隨訪時間至少18個月，最多3年。術后2～3個月行輸卵管造影，發現2例(3.57%)患側輸卵管峽部梗阻,3例(5.36%)通而不暢，其余均通暢，通暢率91.07%。術后再次異位妊娠2例(3.57%)。術后6、12、18個月宮內妊娠、自然流產發生率見表1。

表1 56例輸卵管妊娠破裂腹腔鏡保守性手術治療后18個月妊娠情況[n(%)]

3 討 論

輸卵管妊娠破裂是婦產科常見的危及生命的急腹癥之一。早期診斷，及時處理，其死亡率明顯降低[2]。目前主要依據血清β-HCG值的變化和聯合陰道超聲檢查提示宮旁或附件區可見邊界不清、回聲雜亂的不規則腫塊，其內有點狀血流信號，盆腹腔內大量液性暗區。β-HCG血清濃度與輸卵管妊娠破裂關系密切，應引起人們高度重視[3]。血清β-HCG>8 000～10 000 IU/L是輸卵管妊娠破裂的高危因素。隨著血清β-hCG水平的升高，滋養細胞對輸卵管的浸潤性增強，破裂的可能性增加[4]。作者認為這一指標可能會延誤輸卵管妊娠破裂的早期診斷。本組資料提示，血清β-HCG值最低3 210 IU/L,最高8 420 IU/L,平均5 880 IU/L。建議血清β-HCG>3 000 IU/L，應引以警惕，密切關注β-HCG變化；當β-HCG>5 000 IU/L,要高度懷疑輸卵管破裂的可能，結合陰道超聲檢查確診。當對診斷仍不能確定時，盡快行腹腔鏡手術探查，早診斷早治療。

研究[2]表明，近年來輸卵管妊娠的發病率逐漸增加，但破裂所致的死亡率卻呈下降趨勢，這歸功于早期診斷和早期治療技術，尤其是腹腔鏡技術的開展起到了決定性作用。無論是開放性手術，還是腹腔鏡輸卵管切除術對卵巢儲備功能都有一定影響，且宮內妊娠率明顯低于保留輸卵管手術者[5]。保守性腹腔鏡手術能最大程度上清除患者體內的妊娠胚胎，治療后輸卵管通暢率和宮內妊娠率高于其他治療方法(開放性手術或藥物治療)[6-7]。 即使是妊娠破裂，也不是這一手術的禁忌證。術中不但要注意著床部位的處理，還要注意近子宮端輸卵管內滋養細胞侵入的清除。當破裂口過小時(<1 cm),應延長裂口，利于病變清除。在行輸卵管端端吻合時，峽部和壺腹部管腔不同，峽部管徑小，要將斷端剪成斜面，與壺腹部斷端匹配，防止狹窄。本組2例患側輸卵管峽部梗阻，可能是斷端管腔大小不匹配所致。

腹腔鏡保留輸卵管手術，聯合局部注射MTX,其輸卵管持續妊娠發生率低于單純腹腔鏡下輸卵管取胚術和MTX藥物注射術[8-9]。作者采取術中注射MTX,局部藥濃度高，大大發揮了MTX抑制細胞型滋養細胞的增殖，干擾中間型及合體型滋養細胞的形成的作用，從而進一步徹底殺滅輸卵管內殘余滋養細胞。本組56例術后無1例持續性異位妊娠發生，隨訪18個月以上，41例獲得宮內妊娠，宮內妊娠率達73.21%，療效肯定。

早期診斷和及時處理，采取腹腔鏡保守性手術，聯合MTX病灶上方及病灶處輸卵管管壁局部注射治療輸卵管妊娠破裂，手術安全，療效確切。不但有效防止術后輸卵管持續性異位妊娠的發生，而且保留生育功能，宮內妊娠明顯高于輸卵管切除和其他手術治療患者[9-11]。

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2016-03-16

R 713.8

A

1672-2353(2016)21-206-02

10.7619/jcmp.201621083