全腔鏡手術對食管癌術后肺部感染影響的臨床分析

刁亞利,范黃新,施慶彤

(江蘇省揚州市第一人民醫院 心胸外科,江蘇 揚州,225000)

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全腔鏡手術對食管癌術后肺部感染影響的臨床分析

刁亞利,范黃新,施慶彤

(江蘇省揚州市第一人民醫院 心胸外科,江蘇 揚州,225000)

食管癌; 全腔鏡手術; 肺部感染; 人工氣胸

食管癌作為中國發病率和死亡率均位于前列的惡性腫瘤，手術是目前主要的治療方法。隨著腔鏡設備的發展和微創手術經驗的積累，全腔鏡食管癌手術已在許多醫院開展，其在圍術期并發癥發病率上較傳統手術有明顯下降[1]。本文探討全腔鏡手術對食管癌術后肺部感染的影響，現報告如下。

1 資料與方法

選取2014年9月—2016年3月揚州市第一人民醫院胸心外科收治的食管癌患者共142例。所有病例術前未行放療、化學治療，術前均無明確感染病史，在全麻下行食管癌根治術，隨機分為全腔鏡組94例和開放組(C組)48例。全腔鏡組按術中雙腔支氣管插管或單腔氣管插管+人工氣胸，分為A組(雙腔支氣管插管)46例、B組(單腔氣管插管+人工氣胸)48例。3組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組食管癌患者的臨床資料

所有病例均為同一組醫師采用靜脈復合麻醉，部分輔助高位硬膜外麻醉進行手術。A組雙腔支氣管插管行胸腹腔鏡聯合下食管癌切除+食管胃左頸部吻合術。術中患者首先采取左側前傾45～50°的側俯臥位，在胸腔鏡下游離胸段食管，并依次清掃右喉返神經旁淋巴結、食管旁淋巴結、左喉返神經旁淋巴結、隆突下淋巴結；再改為仰臥位，在腹腔鏡下游離胃，完全游離后，在腹部正中延長劍突下操作孔為長約5 cm的小切口將胃由此拖出，用8 cm直線切割縫合器將胃裁制成寬約3～4 cm的管狀胃，將管狀胃經由食管床拉至左頸部，與頸段食管使用吻合器行端側器械吻合。B組單腔氣管插管+人工氣胸采用與A組同樣手術方式。C組為經左頸右胸腹三切口手術，雙腔支氣管插管左側臥位經右胸第5肋間后外側切口進胸游離食管，與A、B組一樣清掃左右喉返神經旁等淋巴結；仰臥位腹部正中切口游離胃，同樣用8 cm直線切割縫合器裁制成3～4 cm管狀胃，最后經食管床送至左頸部，采用同樣的食管和管狀胃端側器械吻合。

2 結 果

A組發生單純肺部感染3例，聲音嘶啞并肺部感染2例，肺部感染并呼吸功能衰竭2例; B組發生單純肺部感染1例，聲音嘶啞并肺部感染2例，肺部感染并呼吸功能衰竭0例; C組發生單純肺部感染6例，聲音嘶啞并肺部感染3例，肺部感染并呼吸功能衰竭4例。B組單純肺部感染、肺部感染并呼吸功能衰竭顯著低于其他2組，A組單純肺部感染、肺部感染并呼吸功能衰竭顯著低于C組(P<0.05)。

3 討 論

2000年首次報道胸腹腔鏡聯合食管癌切除的手術方式[2]，熟練開展全腔鏡手術可有效降低手術患者的圍術期并發癥[3]。呼吸系統損傷及相關并發癥是食管癌手術的常見的并發癥[4-5]，肺部感染是呼吸系統相關并發癥發病率最高的疾病，為開胸手術圍術期主要的死亡原因之一[6]。 長期吸煙史、高齡、術前肺功能差、長時間手術、輸血、術后留置氣管插管時間長、術中高流量通氣造成的肺損傷、術后低蛋白以及喉返神經損傷均為目前已知與術后發生肺部感染的相關因素[7]。

本研究常規開胸組肺部感染發生率明顯高于文獻[8]公布的10%～20%。考慮與病例數少有關。開放手術組肺部感染發生率高于全腔鏡組。分析其原因有: ① 傳統開胸手術要游離并切斷前鋸肌、背闊肌等，且常需要切斷肋骨，腔鏡手術胸壁完整性得以保護，減少牽開器牽開肋骨的時間，減少對呼吸功能的影響[9]。術后胸部疼痛減輕，有助于氣管內痰液排出，避免痰液殘留導致肺部感染的發生[10]。② 開放手術時術側肺和肺門受到擠壓和挫傷，術后出現肺水腫，導致肺容量的下降，呼吸功能發生紊亂，增加肺部感染發生[11]。全腔鏡手術腔鏡有放大作用，高清設備提供了清晰的視野效果，精細的腔鏡器械操作，可以減少拉鉤等器械或手牽拉、擠壓肺組織等手術操作，減輕對術側肺組織和肺門的損傷，減少肺表面活性物質的破壞，減少術后肺水腫的發生和肺組織容量下降。③ 腹部采用腔鏡手術，可以減少腹部切口的長度，避免對腹部肌肉的牽拉，有效減輕術后咳嗽時腹部疼痛，有助于術后排痰。④ 放大和清晰的視野，可以進行精細的操作，喉返神經旁淋巴結暴露清楚，清掃更加徹底，而全腔鏡組喉返神經損傷伴肺部感染的數量較開放組無增加。⑤ 術中組織游離層次清晰、止血徹底，出血量少，輸血少，減少肺部感染發生；術后引流量小，拔管時間縮短，有利于減輕疼痛，促進排痰，保證呼吸道通暢，降低發生肺部感染可能。

B組較A組肺部感染以及肺部感染并呼吸功能衰竭發生率低，分析其原因有: ① 雙腔支氣管管腔粗，插管位置深，對氣管壁的損傷及刺激相對較大，操作時要求肺完全塌陷，對氣管插管技術要求比較高，為保證效果，操作時常輔助細纖維支氣管鏡反復來調整，氣道的黏膜損傷較單腔插管嚴重[12]。② 手術中的體位變動易引起氣囊的移位，導致術側肺通氣，術野暴露受限，額外使用器械對肺組織牽拉或壓迫來暴露視野，導致肺組織損傷和手術時間延長，均增加肺部感染發生可能。③ 單腔氣管插管使用小潮氣量高頻率通氣，符合保護性肺通氣策略；雙腔插管術中對側肺單肺通氣，高流量通氣導致對側肺損傷[13]。④ 單肺通氣，尤其手術中需左側單肺通氣，因右側通氣完全阻塞，通氣血流比例失調，如術前肺功能差患者，導致術中氧飽和度難以維持，常需開放雙側通氣改善氧供，延長手術時間，增加肺部感染發生可能。⑤ 單腔插管較雙腔插管無氣囊阻擋視線，左側喉返神經暴露清楚，清掃時有效避免損傷。

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2016-05-16

施慶彤,E-mail: shiqingtong77@126.com

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1672-2353(2016)21-203-02

10.7619/jcmp.201621081