高血壓患者動態血壓變化與頸動脈斑塊穩定性相關性研究

姚海濤

(河北省唐山京東醫院 內科,河北 唐山,063500)

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高血壓患者動態血壓變化與頸動脈斑塊穩定性相關性研究

姚海濤

(河北省唐山京東醫院 內科,河北 唐山,063500)

血壓變異性; 動態血壓; 動脈粥樣硬化; 穩定性

高血壓易合并頸動脈粥樣斑塊形成，頸動脈斑塊形成也是缺血性腦卒中患者常見高危因素。其中，以頸動脈斑塊不穩定性增加為主要高發危險因素。研究[1]表明頸動脈斑塊穩定性下降是患者近期發生急性缺血性卒中較好預測指標。隨著高血壓治療的有效開展，頸動脈粥樣硬化防治有了極大發展，但部分患者效果尚不顯著。近期研究[2]表明血壓變異性也可能是造成頸動脈粥樣硬化的危險因素，血壓波動性增大可能加重其對于動脈血管內皮的損傷，但研究結論尚不明確。本研究分析高血壓患者動態血壓變化與頸動脈斑塊穩定性關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年2月-2016年2月診斷高血壓且合并頸動脈斑塊形成患者120例，以頸動脈超聲影像學表現分為斑塊穩定組83例與不穩定組37例。

高血壓診斷符合2010年中國高血壓防治指南制定標準: ① 收縮壓(SBP)≥140 mmHg或者舒張壓(DBP)≥90 mmHg。頸動脈粥樣斑塊診斷標準：以雙側頸外、頸內動脈顱外段，以頸總動脈分叉水平上下2cm范圍為主要觀察區域，測量頸動脈內中膜厚度(IMT),以IMT<0.9 mm為正常,≥1.3 mm為斑塊形成。儀器采用美國飛利浦公司CX-500型超聲診斷儀C5-1凸陣探頭。

穩定斑塊判斷標準：斑塊回聲均質，形態規則，表面光滑，纖維帽完整或呈均質強回聲鈣化。不穩定斑塊：斑塊內大片低回聲區，形態不規則，纖維帽不完整，表面不光滑，斑塊內可見血流信號影，典型者斑塊中央缺損呈火山口樣改變。超聲診斷結論由2位副主任醫師職稱研究者共同得出，二者一致性檢驗(kappa值=0.801)。

排除標準: ① 合并急性感染性疾病者; ② 急性心腦血管病患者; ③ 嚴重肝腎功能不全者; ④ 免疫結締組織疾病者; ⑤ 繼發性高血壓者。課題研究得到醫院科學與倫理委員會批準，所有治療均獲得患者或家屬知情同意，簽署知情同意書。

1.2 臨床指標

入組患者均采用24 h動態血壓監測，血壓變異性以血壓變異系數表示，觀察24 h平均收縮壓(24 h SBP)、24 h平均舒張壓(24 h DBP)、24 h平均收縮壓變異系數(24 h SBPcv)、24 h平均舒張壓變異系數(24 h DBPcv)。免疫散射比濁法檢測血清超敏-C反應蛋白(hs-CRP)水平。采用Spearson相關性分析24 h動態血壓參數與血清hs-CRP水平關系。比較2組患者杓狀、非杓型、超杓型與反杓型血壓比例以及血壓晨峰現象發生率。

1.3 檢查方法

血清超敏-C反應蛋白(hs-CRP)檢查采用晨空腹抽取外周肘靜脈血2 mL,3 000 r/min離心,-20 ℃冰箱留存備用。采用德國羅氏血清超敏-C反應蛋白專用試劑盒，嚴格按照說明書操作進行。動態血壓測量采用德國MOBIL公司生產的無創便攜式動態血壓檢測儀，監測時間24 h,白天(9: 00～23: 00)每隔20 min測量一次，夜間(23: 00次日～09: 00)每隔30 min自動沖壓記錄一次。測量期間患者保持日常生活負荷節奏。24 h有效動態血壓定義為有效讀數>測量預測值的85%。血壓變異系數以24 h收縮壓(或舒張壓)數值的標準差/血壓均值×100%。血壓晨峰=清晨(06: 00～08: 00)3次血壓的平均值-夜間(包括最低血壓在內的前后各0.5 h內)血壓的平均值。動態血壓參考上限值：白天<135/85 mmHg,夜間<120/70 mmHg。杓型血壓：夜間血壓下降百分比在10%～20%; 非杓型血壓：夜間血壓下降百分比<10%; 反杓型：夜間血壓下降百分比<0%; 超杓型：夜間血壓下降百分比>20%。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

2組患者年齡、性別、體質量指數、高血壓病程、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白水平差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者基線資料比較

注: BMI: 體質量指數; LDL: 低密度脂蛋白; HbA1C: 糖化血紅蛋白。

2.2 24 h動態血壓變化比較

斑塊不穩定組與穩定組患者比較，24 h SBP、24 h SBPcv水平升高,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者24 h DBP、24 h DBPcv水平比較，差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 24 h動態血壓變化比較

2.3 血清hs-CRP水平與相關性比較

不穩定組與穩定組患者血清hs-CRP[(2.94±0.36) mg/L∶(1.27±0.41) mg/L,t=3.905]水平升高,2組比較差異有統計學意義(P<0.003)。相關性比較顯示24 h SBP、24 h SBPcv與血清hs-CRP水平呈直線相關(r24 h SBP=0.362; r24 h SBPcv=0.673,P<0.05)。24 h DBP、24 h DBPcv水平與血清hs-CRP水平無直線相關。

2.4 臨床指標比較

不穩定組與穩定組比較，杓型血壓例數[(4/37,10.81%)∶(19/83,22.89%),χ2=3.547]下降、反杓型血壓比例[(7/37,18.92%)∶(4/83,4.82%),χ2=3.508]、超杓型血壓比例[(8/37,21.62%)∶(10/83,12.05%),χ2=3.327]升高,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。非杓型血壓例數[(18/37,48.65%)∶(50/83,60.24%),χ2=0.743]下降,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。不穩定組血壓晨峰現象發生率顯著高于穩定組[(23/37,62.16%)∶(35/83,42.17%),χ2=3.693](P<0.05)。

3 討 論

頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的危險因素，研究[3]顯示缺血性腦卒中患者39%～76%均合并不同程度的頸動脈粥樣斑塊形成。頸動脈粥樣斑塊形成是指各種因素導致頸動脈內皮細胞受損，單核巨噬細胞遷移至內皮下，吞噬脂質成泡沫細胞，刺激中層平滑肌細胞增生，以致動脈內膜下脂質條紋形成，形成粥樣硬化斑塊。頸動脈斑塊的穩定性與粥樣斑塊內物質釋放入血關系密切。當斑塊內血供豐富，小血管以及肉芽組織增生迅速，斑塊表面纖維帽變薄，斑塊內粥樣物質易釋放入血，激活內源性凝血系統，激發血管內血栓形成，引發缺血性腦卒中發生。頸動脈粥樣硬化斑塊形成與多種因素有關[4],其中，血壓升高是臨床常見的原因之一。長期的高壓刺激，可導致血管內皮細胞功能受損，粥樣硬化斑塊形成。

近年來，隨著高血壓病防治研究進展，人們對于高血壓的危害性有了極大提高。但臨床研究發現[5]部分高血壓控制達標患者，在較好控制其他合并因素后，隨訪發現其頸動脈粥樣斑塊形成發生率未見明顯下降，部分患者頸動脈斑塊穩定性顯著下降，典型者呈火山口樣潰瘍斑塊形成，其3個月內卒中發生率明顯提高。有研究[6]提出血壓變異性與頸動脈內中膜厚度、斑塊形成以及心腦血管病發病率關系密切，提出應加強高血壓患者血壓變異性關注。既往多項研究[7-8]也顯示對于長期高血壓患者，不應僅限于單點血壓的監測。在有條件情況下，應該加強血壓變異性觀察。2010年中國高血壓防治指南也提出對于高血壓患者應加強動態血壓的監測。血壓變異性又稱為血壓波動性，是指單位時間內血壓變化波動的幅度。正常情況下，血壓呈波動變化。短時血壓變異性受到體內神經內分泌系統調節，波動幅度在一定范圍內變化。血壓變異性臨床分類較多，其中以24h內血壓的變異性為臨床常用指標。既往對于血壓變異性分析指標較多[9]。

本課題在分析既往研究結果基礎上采用24 h收縮壓與舒張壓2個指標，采用多次讀數的標準差，經平均動脈壓校正后衍生出獨立血壓水平的變異系數客觀分析其變異性高低與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性關系。研究發現斑塊不穩定組與穩定組患者比較,24 h SBP、24 h SBPcv水平升高,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者24 h DBP、24 h DBPcv水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究結果表明24 h平均收縮壓、24 h平均收縮壓變異系數高低與頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性存在相關。提示臨床在控制血壓下降同時，應加強動態血壓變化關注，特別對于老年高齡患者，基于老年收縮性高血壓較高的發病率，更應加強24 h平均收縮壓變異系數檢測。

血清C反應蛋白是體內非特異性炎性反應蛋白。當血管內皮功能紊亂，動脈粥樣硬化斑塊形成，刺激機體長期微炎癥反應，血清C反應蛋白呈一定程度高水平反應。既往有研究[10]表明血清C反應蛋白是反映心腦血管病的主要炎性反應標志物，其水平高低與病變嚴重性以及病情活動度有關。魏寰銘等研究[11-12]發現原發性高血壓患者血壓變異性與超敏C反應蛋白獨立相關，提示炎癥可能是血壓變異性導致靶器官損傷的機制之一。但血壓變異性與C反應蛋白關系尚待進一步研究。課題將24 h平均收縮壓變異系數、24 h平均收縮壓作為研究指標，結果發現不穩定組與穩定組患者血清hs-CRP水平升高，2組比較差異有統計學意義(P<0.003)。24 h SBP、24 h SBPcv與血清hs-CRP水平呈直線相關(r24 h SBP=0.362; r24 h SBPcv=0.673,P<0.05),24 h DBP、24 h DBPcv水平與血清hs-CRP水平無相關性。課題研究結果表明24 h平均收縮壓變異系數與血清超敏C反應蛋白水平關系密切。分析二者機制可能與血壓變異性增加，加大對血管內皮的剪切力，使動脈壁承受血流震蕩剪應力增加，動脈內皮細胞黏附分子表達增加以及激活炎癥通路轉錄因子表達增加有關。

杓型血壓形象表達了正常范圍內24 h血壓波動曲線。非杓型血壓臨床分為超杓型、反杓型以及非杓型等。杓型血壓曲線存在對應了人體正常情況下血壓晝夜變化規律。非杓型血壓曲線病例數增加代表血壓晝夜節律的消失，是靶器官損傷的主要指標[13]。與血壓晨峰現象一起均提示急性心腦血管病發病率的高發[14]。課題研究結果顯示不穩定頸動脈斑塊組與穩定組比較，非杓型血壓發病例數以及血壓晨峰病例高發。提示臨床中不僅要注意單點血壓的檢測，還應該及時給予動態血壓監測，注意血壓變異性變化。

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2016-04-21

R 441.8

A

1672-2353(2016)21-174-03

10.7619/jcmp.201621069