急性冠狀動脈綜合征患者PCI術中聯合應用替格瑞洛與替羅非班的療效及安全性

李旭東，黃宜杰

(徐州市中心醫院，江蘇徐州221009)

?

急性冠狀動脈綜合征患者PCI術中聯合應用替格瑞洛與替羅非班的療效及安全性

李旭東，黃宜杰

(徐州市中心醫院，江蘇徐州221009)

目的 觀察在急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者經皮冠狀動脈介入(PCI)術中聯合應用替格瑞洛與替羅非班的療效及安全性。方法 將108例ACS患者隨機分為對照組56例和觀察組52例。兩組均接受PCI術治療。對照組入院后即給予阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg口服，術后繼續口服阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d；觀察組在此基礎上，PCI術中導絲通過靶病變后，向冠狀動脈內注射替羅非班10 μg/kg，3 min內注射完畢，術中至術后24 h內使用微量泵按0.15 μg/(kg·min)持續靜脈泵入替羅非班。分別于治療前及術后24 h檢測血小板聚集率(MPA)、肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)；記錄用藥期間不良反應；術后6個月統計兩組發生的不良心血管事件。結果 與治療前比較，術后24 h兩組MPA、cTnI、CK-MB降低(P均<0.05)，觀察組以上指標降低更明顯(P均<0.05)。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組不良心血管事件發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 ACS患者PCI術中聯合應用替格瑞洛與替羅非班可明顯降低MPA，改善心肌損傷，降低不良心血管事件發生率，且安全性高。

急性冠狀動脈綜合征；替格瑞洛；替羅非班；經皮冠狀動脈介入術

急性冠狀動脈綜合征(ACS)常發生于老年患者，極易導致患者再缺血或死亡，嚴重危害患者的生命安全。當前，經皮冠狀動脈介入(PCI)術是治療此病的首選方法，但手術極有可能發生炎癥反應或誘發心肌標志物升高等風險[1]。替格瑞洛是口服的新型環戊三唑嘧啶類抗血小板藥物，是一種可逆的、直接的血小板ADP受體P2Y12拮抗劑，起效速度較快。相關研究認為，與氯吡格雷比較，替格瑞洛不僅不增加大出血的風險，還能夠明顯降低ACS患者的病死率[2,3]。鹽酸替羅非班屬于非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的一種可逆性拮抗劑，能夠阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結合，從而阻斷血小板交聯，達到抗血小板聚集的作用[4]。本研究對ACS患者PCI術中聯合應用替格瑞洛及替羅非班的療效與安全性進行觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～2015年1月本院收治的ACS患者108例，均符合ACS診斷標準[5]，男56例、女52例，年齡50～77(63.52±6.88)歲；發病至入院時間1～5 h、平均3.46 h，ST段抬高型急性心肌梗死44例、非ST段抬高型急性心肌梗死40例、不穩定型心絞痛24例，合并高血壓17例、高血脂13例、糖尿病12例。入選標準:年齡≥50歲；胸痛反復發作時間≥30 min；心電圖有典型ST-T改變；肌鈣蛋白I(cTnI)>0.04 ng/mL。排除標準：既往接受過PCI治療或冠狀動脈旁路手術者；嚴重肝、腎功能不全者；出凝血功能異常者；有精神疾病史者。將患者隨機分為對照組56例和觀察組52例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 治療方法 兩組均行PCI術治療?；颊呷⊙雠P位，用2%利多卡因局部麻醉后經皮穿刺右橈動脈行冠狀動脈造影，行PCI。對照組入院明確診斷后給予阿司匹林(德國拜耳醫藥有限公司，規格：100 mg/片，批號：BJ13399)300 mg和替格瑞洛(阿斯利康制藥公司，規格：90 mg/片，批號：國藥準字J20130020)180 mg口服，術后繼續口服阿司匹林100 mg、1次/d，替格瑞洛90 mg、2次/d。觀察組在以上治療基礎上，PCI術中當導絲通過靶病變后，向冠狀動脈內注射替羅非班(山東新時代藥業有限公司，規格：12.5 mg/支，批號：040140701)10 μg/kg，3 min內注射完畢，術中至術后24 h內使用微量泵按0.15 μg/(kg·min)持續靜脈泵入替羅非班。

1.3 指標觀察 ①分別于治療前及術后24 h抽取兩組外周靜脈血，用比濁法檢測血小板聚集率(MPA)；用化學發光法測定cTnI、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。②觀察記錄兩組用藥期間不良反應。③術后隨訪6個月，統計兩組發生的不良心血管事件(再發心絞痛、再次血管重建、非致死性心肌梗死、心源性死亡)。

2 結果

2.1 兩組治療前后MPA、cTnI、CK-MB比較 治療前兩組MPA、cTnI、CK-MB比較差異無統計學意義(P均>0.05)。與治療前比較，術后24 h兩組MPA、cTnI、CK-MB降低(P均<0.05)，觀察組以上指標降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后MPA、cTnI、CK-MB比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組同時間點比較，#P<0.05。

2.2 兩組不良反應發生情況比較 用藥期間兩組均未發生嚴重不良反應(消化道出血、顱內出血)。觀察組發生牙齦、皮膚黏膜輕微出血6例(11.54%)；對照組發生牙齦、皮膚黏膜輕微出血2例(3.57%)；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組不良心血管事件發生情況比較 術后隨訪6個月，觀察組發生再發心絞痛1例、再次血管重建0例、非致死性心肌梗死2例、心源性死亡1例，總發生率為7.69%；對照組分別為7、1、9、1例，32.14%；兩組不良心血管事件發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

ACS發生后最重要的治療原則就是要改善冠狀動脈血流，挽救瀕臨死亡的心肌細胞、防止梗死面積的擴大、減小心肌缺血面積、盡可能保護和維持心臟功能[6]。近年來，隨著介入治療在臨床的不斷應用，與過去相比大大減少了不良心血管事件發生率，降低了患者的病死率[7]。并且隨著新一代藥物洗脫支架的應用，PCI術后血管再狹窄的發生率降低。盡量避免PCI術后無復流現象的發生對于促進患者康復有重要意義[8]。影響PCI術后患者預后的另一個重要因素為支架內血栓形成，這是導致再發心血管事件的重要原因[9,10]。

替格瑞洛是一種口服的新型環戊三唑嘧啶類抗血小板藥物，同氯吡格雷比較替格瑞洛具有以下優勢：①不需要經過代謝活化，能夠直接對P2Y12受體快速產生抑制效應。②同P2Y12的結合為可逆性，停藥后循環中的血小板會很快恢復正常功能[11]。近期研究表明，在急性血栓形成后血小板處于高反應狀態，替格瑞洛治療血小板高反應性較氯吡格雷更加有效[12]。鹽酸替羅非班屬于非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受體的一種可逆性拮抗劑，對血小板聚集、血栓形成的共同路徑起抑制作用。有關研究結果顯示，鹽酸替羅非班可以有效降低ACS和PCI術后心肌缺血的發生率，并且預后好[9]。其機制為血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa同受體結合的位置被精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸序列占有，阻止纖維蛋白原和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa相結合，從而阻斷血小板交聯，達到抗血小板聚集的作用，并且還能夠對血小板激活過程中釋放的大量炎癥因子以及縮血管物質起抑制作用[13,14]。

急性心肌梗死患者梗死相關血管多存在血栓負荷，微血栓脫落可致遠端血管栓塞或痙攣，造成慢血流或無復流，嚴重影響患者預后。血小板激活釋放的血管活性物質導致微循環功能下降，影響相關區域心肌細胞的再灌注。而PCI作為一種創傷性治療，可造成血管內皮的損傷、微血栓形成、重要邊支血流受累，進而造成心肌損傷，影響治療效果。本研究術后24 h觀察組MPA、cTnI和CK-MB水平均明顯低于對照組，表明替格瑞洛聯合替羅非班可以有效抑制血小板聚集，減小了局部血栓形成的概率，間接保護及促進受損心肌的修復。隨訪期間觀察組不良心血管事件發生率低于對照組(P<0.05)。提示替羅非班聯合替格瑞洛對各種刺激因素誘發的血小板聚集具有迅速而強大的抑制作用，進而抑制血小板聚集誘導的血管內皮和心肌細胞的損傷進程，改善心肌微循環，提高心肌血流的再灌注，減少不良心血管事件。

有研究結果顯示，盡管替格瑞洛組的主要出血發生率與氯吡格雷組比較差異無統計學意義，但其非冠狀動脈旁路移植術相關的主要出血發生率較高[15]。本研究發現，觀察組與對照組藥物不良反應發生率比較差異無統計學意義，且觀察組未發生嚴重出血事件。說明替格瑞洛聯合鹽酸替羅非班治療ACS安全有效。

總之，ACS患者PCI術中聯合應用替格瑞洛、替羅非班，可明顯降低MPA，改善心肌損傷，降低不良心血管事件發生率，且安全性好，值得借鑒。

[1] 蔡琳,鄧曉奇,燕純伯.抗血小板治療的最新進展[J].心血管病學進展,2009,30(1):102-105.

[2] Abtahian F, Yonetsu T, Vergallo R, et al. Ticagrelar immediately prior to stenting is associated with smaller residual thrombus in patients with acute coronary syndrome[J]. Int J Cardial, 2013,168(3):3099-3101.

[3] Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, et al. Stent thrombosis with ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the prospective, randomized PLATO trial[J]. Circulation, 2013,128(10):1055-1065.

[4] Valgimigli M, Tebaldi M. Safety evaluation of tirofiban[J]. Expert Opin Drug Saf, 2010,9(5):801-819.

[5] 中華醫學會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409-412.

[6] 趙倡武,蘇毅,馬欣.替羅非班對急性冠狀動脈綜合征伴糖尿病患者介入術后心肌灌注及心肌損傷的影響[J].中國循證心血管醫學雜志,2012,4(4):353-356.

[7] 劉士超,簡立國,丁同斌,等.圍介入術期應用替羅非班治療高危非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的臨床療效及安全性研究[J].中國全科醫學,2013,16(26):3072-3074.

[8] 黃繼俠,蘇振琪,袁爭百.鹽酸替羅非班在非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征中的應用[J].當代醫學,2010,16(26):8-9.

[9] 鐘巧玲.定量測定血清肌鈣蛋白I及心肌酶譜在急性心肌梗死診斷中的價值[J].檢驗醫學與臨床,2010,7(15):1615-1616.

[10] 王益民,孫蕊,楊風雨,等.急性冠狀動脈綜合征早期靜脈應用美托洛爾對心肌標志物和心功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2010,8(12):1438-1440.

[11] 馬文韜,顏紅兵.新型的口服抗血小板藥物.[J]中華老年心腦血管病雜志,2012,14(11):1217-1218.

[12] Alexopoulos D, Perperis A, Koniari I, et al. Ticagrelor versus high dose clopidogrel in ST-segment elevation myocardial infarction patients with high platelet reactivity post fibrinolysis[J]. J Thromb Thrombolysis, 2015,40(3):261-267.

[13] Maruyama H, Fukuoka T, Deguchi I, et al. Dual antiplatelet therapy clopidogrel with low-dose cilostazol intensifies platelet inhibition in patients with ischemic stroke[J]. Intern Med, 2013,52(10):1043-1047

[14] Nazif TM, Mehran R, Lee EA, et al. Comparative effectiveness of upstream glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients with moderate- and high-risk acute coronary syndromes: an Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) substudy[J]. Am Heart J, 2014,167(1):43-50.

[15] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]． N Engl J Med, 2009,361(11):1045-1057.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.37.025

R543.5

B

1002-266X(2016)37-0074-03

2016-07-10)